茂名市第七中 中学生心理健康调查（心理委员填写）

本问卷旨在了解班里同学近期的心理状况。以下所列项目内容中，有任何同学在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请你根据该同学的实际情况完成问卷。
1. 该同学的姓名:
* 2. 该同学的性别
3. 该同学的学号:
* 4. 我们所在的年级
5. 我们所在的班级（数字即可，如“3”代表3班）:
* 6. 该同学近期是否对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
* 7. 该同学近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
* 8. 该同学近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为?
* 9. 该同学近期有没有说过自己有入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等问题?
* 10. 该同学近期有没有表达过自杀的想法或计划?
* 11. 该同学近期有没有无故与同学或朋友告别?如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语?
* 12. 该同学近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”的话语?
* 13. 该同学近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”的话语?
* 14. 该同学近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法?
* 15. 你有没有觉得该同学近期反应迟钝，难以和他人有效交流?
* 16. 该同学近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，表达过学习压力增大而难以承受的想法?
* 17. 该同学近期有没有和父母发生冲突?
* 18. 该同学近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?
* 19. 该同学近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
* 20. 该同学最近有没有遭到他人欺辱?
* 21. 该同学家近期有没有出现家庭经济困难问题?
* 22. 该同学近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
* 23. 该同学近期有没有患上重大疾病?
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