茂名市第七中学中学生心理健康调查（家长填写）
本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容中，若您的孩子在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请根据实际情况完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。
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1. 孩子近期是否对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
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2. 孩子近期是否表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
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3. 孩子近期有没有故意伤害自己的身体?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
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4. 孩子近期是否有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?
没有
有一点
有，表现得非常明显
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5. 孩子近期有没有表达过自杀的想法或计划?
没有
有，偶尔一两次
有，经常会表达
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6. 孩子近期有没有无故与亲朋好友告别?如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
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7. 孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
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8. 孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
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9. 孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
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10. 您有没有觉得孩子近期反应迟钝，难以和他人有效交流?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
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11. 孩子近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受?
基本没有
有一点
有，比较严重
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12. 孩子近期有没有和你们发生冲突?
基本没有
有一点冲突，但不严重
有，很严重
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13. 孩子近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?
没有
有，打击不大
有，打击严重
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14. 孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
没有
有时会有冲突，但不严重
有严重冲突，关系紧张
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15. 孩子最近有没有遭到他人欺辱?
基本没有
有一点，但不严重
有，很严重
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16. 您家里近期有没有出现经济困难问题?
没有
有一点，但不严重
有，很严重
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17. 孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
没有
有，但受到的打击不严重
有，受到打击很严重
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18. 孩子近期有没有患上重大疾病?
没有
近期身体欠佳，但不严重
近期患上严重疾病
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19. 您的身份
父亲
母亲
其他监护人
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20. 孩子的出生年份
<2001年
=2001年
=2002年
=2003年
=2004年
=2005年
=2006年
=2007年
>2007年
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21. 孩子的出生月份
=1月
=2月
=3月
=4月
=5月
=6月
=7月
=8月
=9月
=10月
=11月
=12月
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22. 孩子的性别
男
女
23. 孩子的姓名:
24. 孩子的学号:
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25. 孩子的年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
26. 孩子的班级（数字即可，如“3”代表3班）:
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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