幼儿健康状况及特定疾病信息调查表【大一班】
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请家长如实填写，如由于家长的隐瞒或填写错误，由此产生后果由家长承担。
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1.
班级
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2.
姓名
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3.
性别
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4.
出生日期
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5.
监护人
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6.
联系电话
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7.
幼儿健康状况
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8.
曾患何种疾病
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9.
是否有食物过敏（如有请填写具体食物）
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10.
是否有药物过敏（如有请填写药物名称）
*
11.
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如有请描写医院诊断疾病名称，医生是否有相关建议）
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12.
是否患有癫痫（如有医生是否有相关建议）
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13.
是否有高热惊厥（如有医生是否有相关建议）
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14.
是否患有血液病（如地中海贫血、蚕豆病、血友病等）
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15.
是否患有传染病（如有填写医院诊断疾病名称和医生是否有相关建议）
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16.
是否有意外伤害导致的组织损伤或畸形等（如有请填写医院诊断疾病名称和医生是否有相关建议）
*
17.
是否有其它先天性疾病、畸形等（如有请填写医院诊断疾病名称和医生是否有相关建议）
*
18.
监护人是否有要求不能参加何种活动或某种食物
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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