钦州二中2020级高一新生疫情防控调查表

*1.
注册时的编号
*2.
姓名
*3.
性别
*4.
是否内宿
*5.
家庭居住地
省
市
县（区）
镇（街道）
疫情风险等级（高、中、低）
*6.
暑假是否离开过钦州市范围
*7.
离钦时间 （×月×日）（若没有离开则填无）
*8.
返钦时间（×月×日）（若没有离开则填无）
*9.
离钦到何地（若没有离开则都填无）
省
市
县（区）
镇（街道）
疫情风险等级（高、中、低）
*10.
是否接触敏感人群，如有接触请描述
*11.
近14天身体健康状况，有无发热、咳嗽等症状
12.
备注（若没有需要说明则填无）
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！