同济医院健康体检基本信息采集表

敬爱的体检者:
      您好！基本信息采集能帮助医生更准确地评估您的健康状况，从而能为您提供更优质的健康管理服务，收集的内容包括您的人口学信息、基础疾病史和生活方式等特征。我们衷心地希望能够得到您的配合和支持，并会对您的个人资料严格保密。谢谢您的参与合作，祝您身体健康，万事如意！
                                                                                                      同济医院健康管理中心
                                                                                                             二零二零年九月
完成此问卷大约需要2分钟，请根据您的真实情况填写，谢谢配合！
* 1. 您的检验体检号:  （7到8字）
体检号一般为7位数，例如1275330，请您仔细填写并核对；同济医院职工的体检号为0Z+工号，例如0Z101553。
* 2. 您的姓名: 
* 3. 您的性别: 
* 4. 您的民族: 
* 5. 您的文化程度: 
* 6. 您的居住地为: 
7. 请输入您的居住地址：
所在省市区域
街道/乡村地址（选填）：
联系电话（选填）：
* 8. 您是否吸烟（吸烟指每天至少吸一支烟并持续半年以上）? 
* 9. 您是否饮酒（指每周至少饮酒一次以上，持续至少半年）? 
* 10. 您是否每天都有吃蔬菜? 
* 11. 您是否每天都有吃水果? 
* 12. 您是否每天都有吃猪肉、牛肉或羊肉? 
* 13. 最近一年，您是否参加体育锻炼? 
* 14. 您是否有午睡的习惯? 
15. 您通常每天晚上 点 分睡觉，每天早上 点 分起床。
* 16. 您是否患有以下疾病:  【多选题】
请根据医生/医院确诊结果填写
* 17. 您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病:  【多选题】
请根据医生/医院确诊结果填写
* 18. 最近2周您是否使用了药物?  【多选题】
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