ADHDproject-儿童适应行为评定量表
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(适用于3-12岁)(若您的孩子年龄不在这个范围,请跳过)
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一、感觉运动
*
1.
1、视觉(在矫正之后)(选择一项)
看东西无困难
看东西有点困难
看东西有很大困难
没有视力
*
2.
2、视觉(在矫正之后)(选择一项)
听无困难
听有点困难
听有很大困难
没有听力
*
3.
3、肢体功能(选择所有合适项)
【多选题】
右上肢使用好
左上肢使用好
右下肢使用好
左下肢使用好
*
4.
4、双手控制能力(选择所有合适项)
【多选题】
双手能抓住一个篮球或排球
手举过肩能投球
单手能抓起杯子
能用大拇指和其他手指抓握
*
5.
5、走和跑(选择所有合适项)
【多选题】
能自己行走
能自己上楼梯
跑步很少摔跤
能跨、蹦或跳
能自己双脚交替步行下楼
*
6.
6、身体平衡(选择一项)
要求用脚尖站立可达10秒钟以上
要求用单脚站立可达2秒钟以上
双脚站立不要扶
站立要扶
坐不要扶
二、生活自理
*
7.
1、饮水(选择一项)
单手拿杯喝水时无溅出
不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水
不需帮助能从杯或碗里喝水、但大量溅出
不给于帮助、则不能从杯里或碗里喝水
*
8.
2、餐具使用技巧(选择一项)
正确和熟练地使用筷子和调羹
能用筷子挟和传递食物
能用筷子进食、溅出很少
能用筷子进食、溅出很多
能较熟练地使用调羹
只能用调羹进食,溅出很多
用手抓进食或必须喂
*
9.
3、排便训练(选择一项)
大小便从不出问题(尿床、尿裤或排便地点不恰当)
白天大小便从不出问题
白天大小便偶然出问题
白天大小便频繁出问题
白天、晚上大小便均出问题
*
10.
4、排便自理能力(选择所有合适项)
【多选题】
大小便时自己脱裤子
自己蹲(坐)便器(茅坑)
正确使用手纸
便后自己穿上裤子、衣服等
*
11.
5、穿衣服(选择一项)
自己能穿各种季节衣服
稍加提醒、自己能穿各种季节的衣服
在提醒下自己能穿夏天的衣服、自己扣衣服(拉链、扣子等)
在帮助下东拉西扯地穿所有衣服
被穿衣服时能伸手伸脚,给予配合
完全靠别人穿衣服
*
12.
6、脱衣服(选择一项)
自己能脱各种季节的衣服
稍加提醒、自己能脱各种季节的衣服
在提醒下自己能脱简单的衣服,自己解扣子、拉链等
在帮助下解和脱大多数衣服
被脱衣服时能伸手伸脚,给予配合
完全靠别人脱衣服
*
13.
7、穿鞋和脱鞋(选择所有合适项)
【多选题】
穿鞋左右正确
自己系鞋带
自己解鞋带
自己脱鞋
*
14.
8、洗手洗脸(选择一项)
完全自己洗手脸,洗的干净(打水、洗、使用肥皂等)
自己能洗手洗脸,拧干毛巾
自己能用清水洗手
自己能擦手和脸
完全靠别人洗擦手脸
*
15.
9、洗澡(选择一项)
自己准备和完成洗澡
不需提醒和帮助、自己洗擦整个身体
在提醒下能恰当地洗擦整个身体
在帮助下自己可洗擦部分身体
洗澡时能试着自己打肥皂
别人帮助洗澡时能合作
完全靠别人洗擦身体
*
16.
10、综合自理功能(选择所有合适项)
【多选题】
睡觉前主动上床、自己盖被子
自己能整理床铺
自己能处理简单外伤,如包扎割破的手指
三、语言发展
*
17.
1、发音清晰度(选择所有合适项)
【多选题】
讲话声低、弱、耳语或难听到
讲话缓慢、拖拉或吃力
讲话急骤、加速或突促
讲话停顿、吞吐或其他不正,常中断
*
18.
2、理解指导语(选择所有合适项)
【多选题】
能理解前后上下左右这类方向位置指导语
能理解先做什么、后做什么这类顺序指导语
能理解做不做、去不去这类需要决定的指导语
*
19.
3、计数(选择一项)
能做十位数加减法,如64-46=?
能计数10个以上的物体或进行个位数加减法
能按顺序数到10
由念“1···2”而计数两个物体
能区别“多”和“少”
完全不理解数的概念
*
20.
4、复合句(选择一项)
能用“因为…所以”、“虽然…但是”等构成复杂句
能用“为什么”“怎么”“什么”等词提出问题
只能讲简单句子
只能讲一些原始短句或词
*
21.
5、对话(选择所有合适项)
【多选题】
能讲“请”“谢谢”这类礼貌语
能向来访客人交谈家人去向或问清来访者事由
能和别人谈论或辩论某些事情,如体育、家庭、集体活动等
*
22.
6、词使用(选择一项)
能较准确地用词描述一件完整事件
描述事物时,能讲人、物的名称
能讲熟悉的人与物的名称
能讲几个简单的词,如爸爸、妈妈、饭、菜等
无词语或几乎无词语
*
23.
7、书写(选择一项)
作文、书信恰当,可以理解
能书写短小纸条或记日记(100个字以上)
能书写50个字以上的短语
能书写10个字以上的句子
能书写自己的姓名
不能或几乎不能书写
*
24.
8、阅读(选择一项)
能阅读一般小说、文章(初中程度)
能阅读故事情节不复杂的小说或文章(高年级小学程度)
能阅读简单故事、笑话或连环画文字解释
能阅读数种当地公共场所标牌如“男厕所”等
能识数字和挑读10个以上正楷
识字少于10个或不识字
*
25.
9、综合语言功能(选择所有合适项)
【多选题】
讲得通道理
别人讲话时有恰当的反应
谈吐一般合情理
娱乐性地阅读一些书、报或杂志
几乎没有困难地复述一个故事
能正确地填写就业、升学等表格里主要项目
四、个人取向
*
26.
1、注意力(选择一项)
能集中注意有目的的活动如游戏、听课或阅读等达到15分钟以上
能集中注意有目的活动至少15分钟
能集中注意有目的活动至少10分钟
能集中注意有目的活动至少5分钟
集中注意有目的活动不足5分钟
*
27.
2、始动性(选择一项)
主动发起大多数自己的活动,如游戏、劳动等
经常询问有什么事可做或关心周围所发生的事情
只要被要求、愿意参加活动
对指定活动不合作,如乱丢玩具或无所事事
*
28.
3、被动性(选择所有合适项)
【多选题】
做事被动
没有大的愿望
对事物没有兴趣
由于浪费时间而经常不能按时完成任务
不必要地依赖他人的帮助
行动迟缓拖拉
*
29.
4、持久性(选择所有合适项)
【多选题】
做事容易灰心丧气、难以持久
易从一项活动变到另一项活动
完成任务需要持续鼓励或督促
*
30.
5、业余活动(选择一项)
业余活动组织较复杂,如外出体育比赛、文艺汇演等
有类似绘画、绣花、集邮、钓鱼、下棋或打扑克等爱好
有如看电视、电影或听歌等组织简单的业余活动
无业余活动
*
31.
6、就餐习惯(选择所有合适项)
【多选题】
狼吞虎咽
饮食无节制,如吃得过饱、贪吃等
食物撒在桌子或地板上
偏食、刁食
从别人碗里拿食物
吃东西太快或太慢
用手玩弄食物
经常碗里剩下饭菜
*
32.
7、卫生习惯(选择所有合适项)
【多选题】
身上发出令人不快的气味
自己经常不主动换内衣
如果不注意或不提醒,身上经常很脏
一般自己不剪指甲
*
33.
8、更衣习惯(选择所有合适项)
【多选题】
自己不能根据当地习惯恰当选择衣着
衣着完全不分场合
自己不主动按气候变化更换衣着
*
34.
9、衣服管理习惯(选择所有合适项)
【多选题】
把鞋子放在恰当的地方
把衣服整齐地放在衣柜或箱子里
不需提醒、自己能拍打衣服上灰尘或擦去鞋上灰尘
不需提醒、衣服脏了自己换下来
不需提醒、把脱下来的衣服挂起来或放在恰当的地方
*
35.
10、学习与劳动习惯(选择所有合适项)
【多选题】
粗心大意、工作马虎
不爱惜工具
拖拉、时做时停
不经常鼓励便不能完成任务
无明显理由迟到、早退或缺席
对所吩咐的工作经常抱怨、发牢骚
五、社会责任
*
36.
1、和他人交往(选择一项)
在集体活动中主动和别人交往,相处融洽
能与别人有短时间交往,如交换玩具、显示自己物品
当亲人在场时、被动的对别人交往要求作出反应
对别人没有反应
*
37.
2、集体活动(选择一项)
发起集体活动(领导及组织)
自发地、积极地参与集体活动(主动参加者)
如果被鼓励、则能参加集体活动(被动参与者)
不参加集体活动
*
38.
3、助人(选择一项)
经常主动帮助别人
如果被请求,则愿意帮助别人
从不帮助别人
*
39.
4、自私(选择所有合适项)
【多选题】
不遵守集体活动规则,如拒绝排队
不愿和别人分享食物、玩具等
如果不合其意,则发怒、生气等
一般不愿意帮助别人
*
40.
5、了解别人(选择所有合适项)
【多选题】
了解家里人,如姓名、年龄、职业等
除家里人外,还认识别人(3人以上)
知道周围人(如邻居)的名字(3人以上)
知道所认识的人一些情况,如职业、地址等
知道不常遇见的人名字(2人以上)
*
41.
6、一般责任感(选择一项)
承担很大责任,做事特别努力,总是参加指定活动
为承担责任做了努力,有理由肯定能够参加指定活动
不努力承担责任,不能肯定能够参加指定活动
*
42.
7、社会成熟(选择一项)
过分熟悉陌生者
惧怕陌生者
为交朋友可做任何事
经常牵着别人的手或挽着别人的肘
*
43.
8、保管个人物品(选择一项)
总是照管个人物品,而且非常可靠
经常照管个人物品,而且非常可靠
很少照管个人物品,而且不太可靠
不照管个人物品,没有责任心
*
44.
9、替别人着想(选择所有合适项)
【多选题】
显得对别人的事情有兴趣
照看别人的物品、小孩等
需要时指导或管理别人的事情
能体谅家里人或周围人的心情
六、时空走向
*
45.
1、外出(选择一项)
自己可往返于近街或近村
自己可往返于同街或同村
自己可到近邻家串门
只要出家门就迷路
*
46.
2、时间概念(选择所有合适项)
【多选题】
看钟表说出时间,准确到分钟
懂得时间间隔如“3点半到4点半”
懂得时间不同表示法,如“9:45”是“10点差一刻”
能根据周围人物或动物活动估计时间
能根据天气估计时间(例如太阳、月亮等)
*
47.
3、公共交通(选择所有合适项)
【多选题】
自己能利用简单交通工具如自行车到达目的地
可单独乘直达车(地铁、公共汽车或出租车)到达目的地
可单独乘需多次换车的汽车、火车或轮船外出旅行
*
48.
4、综合定向功能(选择所有合适项)
【多选题】
能单独上街或赶集而不迷路
能单独上学
能去邮局发信或有购票
能去附近医院、诊所或找到医生家里
可单独去当地娱乐场所如电影院、体育场等
七、劳动技能
*
49.
1、准备就餐(选择一项)
就餐前能做好全部准备
就餐前能盛饭上菜
就餐前能准备碗筷
就餐前什么事都不能做
*
50.
2、房间卫生(选择一项)
能很好地打扫房间,如扫地、抹家具或整理房间等
能打扫房间,但不彻底
不打扫房间
*
51.
3、一般家务(选择所有合适项)
【多选题】
碗碟洗得好
床铺得整齐
需要时能帮助做家务
常规做家务
*
52.
4、洗折衣服(选择所有合适项)
【多选题】
能洗像手帕这样的小东西
能洗衣服
经常折叠衣服
有时能熨衣服
*
53.
5、洗餐具(选择一项)
能洗易破碎的餐具,洗得很干净
能洗不易破碎的餐具
不洗餐具
*
54.
6、做饭菜(选择一项)
能制作一份完整的可口饭菜
可做一些简单的食物如炒鸡蛋或煮饭等
可准备一些不用炒或煮的食物如冷饭、熟食等
不能准备任何食物
*
55.
7、职业工作(选择一项)
能从事需要机器的工作,如车间或缝纫等
会修理简单的家具电器,如自行车、木器等
能用小刀削去水果或蔬菜皮
自己会烧水沏茶
会使用煤气、煤(柴)灶或电炉烧水
能从事搬运、拖地板、倒垃圾等简单工作
不能从事任何工作
八、经济活动
*
56.
1、差遣(选择一项)
自己能上商店选购各种日常用品
不用仔细交代,能完成简单购物任务
要仔细交代,才能完成简单购物任务
不能接受购物差遣
*
57.
2、钱管理(选择一项)
能单独去银行办理存、取钱手续,一般不出差错
能单独上街购物,知道正确地找零钱
能识别常用的几种图案的纸币和硬币,知道面值
帮助关照下能购物,但不知道找零钱
不使用钱
*
58.
3、购物技巧(选择一项)
能购买所有自己的衣服
能购买自己衣服的大多数附属品
自己只能买一些小东西如糖果、饮料等
稍微关照下便能购物
密切关照下能购物
自己不能购物
*
59.
4、理财技能(选择所有合适项)
【多选题】
为了某一目的,能保存钱或纪念币
花钱有计划
能控制自己的主要花费
自己能正确地结算车、船、伙食费等
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