阿森斯失眠量表（AIS） 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

*1.
您的性别？
*2.
您的年龄？
*3.
您的学历？
*4.
您的职业?
*5.
睡眠延迟(关灯后到入睡的时间)
*6.
夜间睡眠中断
*7.
早醒
*8.
总睡眠时间
*9.
对总体睡眠质量评价(不论睡眠时间长短）
*10.
对白天情绪的影响
*11.
对白天功能(身体与心理：体力和精神,如记忆力、认识和注意力等)
*12.
白天睡意情况
*13.
最近1个月，您晚上上床睡觉通常为几点钟？
*14.
最近1个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？（单位：分钟）
*15.
最近1个月，您通常在早晨几点起床？
*16.
最近1个月，您每夜实际睡眠几个小时？（不等于卧床时间）
*17.
最近1个月，因入睡困难影响睡眠而烦恼（30分钟内不能入睡）。
*18.
最近1个月，因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼。
*19.
最近1个月，因夜间起床上厕所影响睡眠而烦恼。
*20.
最近1个月，因出现呼吸不畅影响睡眠而烦恼。
*21.
最近1个月，因响亮的鼾声或咳嗽声影响睡眠而烦恼。
*22.
最近1个月，因感到太冷影响睡眠而烦恼。
*23.
最近1个月，因感到太热影响睡眠而烦恼。
*24.
最近1个月，因做噩梦影响睡眠而烦恼。
*25.
最近1个月，因感到疼痛影响睡眠而烦恼。
*26.
最近1个月，有无其他影响睡眠的事情？
*27.
最近1个月，总的来说，您的睡眠质量如何？
*28.
最近1个月，您用药物催眠的情况？
*29.
最近1个月，您是否经常感到困倦，难以保持清醒状态吗？
*30.
最近1个月，您做事情感到精力不足吗？
*31.
近一个月有无下列情况（请询问同寝者）：（a-e）
a.高声打鼾
*32.
b.睡眠中较长时间呼吸暂停（呼吸憋气）现象
*33.
c.睡眠中腿部抽动或痉挛
*34.
d.睡眠中出现不能辨认方向或意识模糊情况
*35.
e.睡眠中存在其他影响睡眠的特殊情况
*36.
是否需要反馈，如需反馈请填写姓名、联系方式（电话或邮箱）。
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