百色市逸夫小学一至四年级学生心理健康评定量表（家长填写）

尊敬的家长：这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此希望您能同我们密切合作如实认真地填写。请您仔细阅读每一道题目然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号里面按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级打勾，填完请检查有没有漏题，谢谢！
*1.
您孩子的姓名：
*2.
孩子性别
*3.
您孩子的年龄
*4.
就读年级
*5.
就读班级
*6.
不能正确认识字母或拼读音节
*7.
不能正确辨认汉字
*8.
不懂得数的大小和序列关系
*9.
计算困难
*10.
绘画时定位不准，涂色不合规范
*11.
图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象
*12.
一提起学习即心烦意乱
*13.
课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣
*14.
不能按时交作业或作业质量差
*15.
考试不及格
*16.
遇到一点小事也担忧
*17.
心神不定，坐立不安
*18.
食欲不振，心慌气促
*19.
头痛、失眠、汗多、尿频
*20.
害怕上学，多方逃避
*21.
不敢独自出家门
*22.
一人独处时恐慌害怕
*23.
无缘无故地闷闷不乐
*24.
精力下降、活动减少
*25.
受到重大刺激不激动，不流泪
*26.
心胸狭窄，猜疑
*27.
依赖他人
*28.
嫉妒他人
*29.
胆怯、害羞
*30.
自卑、自责
*31.
遇事犹豫不决
*32.
固执、任性
*33.
容易发火
*34.
孤僻、不合群
*35.
与人对立
*36.
交新朋友困难
*37.
在集体场合适应困难
*38.
自我中心，不遵守集体规则
*39.
不能融洽地与同学相处
*40.
与教师或家长发生冲突
*41.
被别人误解后耿耿于怀
*42.
不能和常人一样地与异性交往
*43.
受到挫折后反应过分强烈或压抑
*44.
容易闯祸
*45.
面对新环境（迁居、转学等）适应困难
*46.
骂人
*47.
搞恶作剧
*48.
起哄，无理取闹
*49.
打架斗殴
*50.
故意破坏
*51.
考试作弊
*52.
说谎
*53.
偷盗
*54.
逃学
*55.
离家出走
*56.
习惯性眨眼
*57.
习惯性皱眉或皱额
*58.
习惯性努嘴或嗅鼻
*59.
习惯性点头或摇头
*60.
习惯性吞咽或打呃
*61.
习惯性咳嗽
*62.
习惯性耸肩
*63.
吸吮手指、嘴嚼衣服或其他物品
*64.
咬手指
*65.
吸烟或饮酒
*66.
反复数课本或其他图书上人物的数目
*67.
反复检查作业是否做对了
*68.
睡觉前反复检查个人衣服鞋袜是否放整齐了
*69.
一天洗手十几次，每次持续十几分钟
*70.
注意力不集中，做事有头无尾
*71.
上课时小动作多，干扰他人
*72.
不合场合，特别好动
*73.
做作业时，边做边玩
*74.
好冲动，行动鲁莽
*75.
不知危险，好伤人或自伤
*76.
尿床
*77.
口吃
*78.
好沉默不语，甚至长时间一言不发
*79.
入睡困难
*80.
睡觉不安稳，好讲梦话
*81.
睡觉时好磨牙
*82.
睡觉时突然哭喊，惊叫
*83.
睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆
*84.
厌食、偏食或拒食
*85.
身体无病却反复呕吐
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