SF-12健康量表
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基本信息
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姓名：
年龄：
岁
*
您的性别：
男
女
*
请输入今日日期：
*
1.总体来讲，您的健康状况是：
非常好
很好
好
一般
差
下列项目可能是你在某一天的活动。现在， 这些活动对你的
健康状况有影响吗
?如果 有，是多大程度?
*
2.
适度活动
，诸如搬桌 子，搞卫生，打保龄球或高尔夫球。这些对 你的健康状况有限制吗?
限制很多
限制一点点
一点也没有限制
*
3. 爬
几段
楼梯。现在对你的健康状况有限制吗?
限制很多
限制一点点
一点也没有限制
在过去的4周里，由于身体健康所致的工作或日常生活中出现下述问题的频繁程度是？
*
4.
完成更少
的工作？
是
否
*
5.在
某种
工作或其他活动中受限？
是
否
在过去的4周里，由于情感问题（如郁闷或焦急）所致的工作或日常生活中出现下述问题的频繁程度是？
*
6.
完成更少
的工作？
是
否
*
7.在工作或其他活动中较以前不够
仔细
？
是
否
*
8.在过去的4周里，疼痛对你的工作有多大干扰（包括户外和室内工作）？
一点也不
有一点
中度
很有一些
非常
下面3个问题是关于
你过去的4周
的感觉和情况的。每个问题，选出最贴近你感觉的一个答案，
在过去的4周
有多频繁？
*
9.你觉得冷静和平和吗？
所有时间
大部分时间
好长时间
某些时候
偶尔
从不
*
10. 你感觉充满能量？
所有时间
大部分时间
好长时间
某些时候
偶尔
从不
*
11.你感觉消沉和忧愁？
所有时间
大部分时间
好长时间
某些时候
偶尔
从不
*
12.
在过去的4周里
，你的
身体或者情感问题
干扰你的社交活动（例如拜访朋友、亲属等）有多频繁？
所有时间
大部分时间
好长时间
某些时候
偶尔
从不
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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