PST-照料者负担量表ZBI（前测2020.6）

您好！我们是金华市科技局公益项目“PST团体心理治疗及短期替代照护模式对减轻痴呆照料者负担的临床研究”的研究人员，正在进行有关病人照料者负担及心理状况的调查研究项目。这项研究是自愿参加的，研究的实施将遵守相关的法律和法规。本知情同意书解释了研究的目的和内容。请仔细阅读下文，在您对本研究有足够的了解后决定是否参加。
1、研究目的主要目的是调查研究认知症照料者在照料患者期间的照料负担及心理状态（包括认知变化、情绪感受和行为方式等）。
2、研究内容本次研究以调查问卷的形式完成，您可以选择用手机在线填写问卷，或向医护人员索要纸质问卷。问卷都是匿名作答的。
3、可能的受益此次调查的结果将有助于了解中国认知症照料者的负担及一般心理状况，为之后更好的提供心理支持和干预服务提供依据。您如果也有相应的服务需求，可以在问卷最后标注联系方式，我们为您提供免费的照护支持及心理帮助。
4、可能出现的风险和不良反应问卷中提及的某些问题可能会比较敏感，您可以拒绝回答任何使您感到痛苦或尴尬的问题。
5、研究程序的改变您可以选择不参加此项研究，这不会对您照料对象的治疗和照护产生任何影响。
对于患者医疗信息资料的使用授权：
1）、研究期间我们将收集您照料对象的信息资料（包括您的病史、治疗、调查问卷）。您的医生、研究者可以查询这些资料。您有权在本研究的所有患者完成研究之后查询并复印您本人及照料对象的信息资料。
2）、您在本文件中同意我们使用您研究中的资料。
3）、如果您在拒绝授权我们使用您的信息资料，您将不能参加这项调查。
4）、我们将保护您的私人隐私信息。
患者已经理解并同意以下声明：
1、我的参与是自愿的。
2、我可以向项目负责人（周学平，联系方式 13967920846）询问与研究相关的任何问题，向伦理委员会询问被调查者的权利等问题。
3、您可以在任何时间退出该研究，不会因此遭受损失或者给治疗带来不利影响。
4、医院会采取合适的措施来保护我个人信息资料的安全性。研究者可以查阅我的资料收集数据并确保这项研究的安全性和正确性。
5、您也可以获得此份知情同意书的副本。