未名心晴 | 登记卡（家庭/伴侣咨询）
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您好，请先填写心理咨询登记卡，以便我们更专业、更快速地判断是否适合在未名心晴预约心理咨询，以及适合预约哪种类型的心理咨询。
填写登记卡大约需要
10分钟左右
。
请您在登记卡中
填写真实的信息
，我们将严格按照《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》的有关规定，遵守心理咨询的保密条款，
进行严格保密
，请您安心填写。
收到登记卡后，心理咨询助理晴儿，会在三个工作日内与您联系，确认首次咨询信息。
备注：来访者是指寻求心理咨询服务的人。
版本：A060403.3
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带“*”的题目为必填项，请填写完整后提交。
*
您是否给自己预约咨询？
是
否
重要提示：
我们一般只接受本人预约。您可以将心理咨询登记卡链接发给需要家庭咨询的任何一位成员。
如果您有疑问，可以联系咨询助理晴儿进行沟通。
电话号码：010-8291 3950
微信号码：186 1178 6043
咨询助理工作时间：周一至周日 09:00-18:00
如果您愿意，可以留下您的姓名和联系方式
姓名 _______________ 电话 _____________________
关于预约，您还有什么疑问或者想要补充的信息吗
*
有谁会参与到咨询中？（请写出全部成员与您的关系）
*
当前主要的问题或烦恼（简单用几句话描述）
如果有多个困扰，请分别描述
*
困扰持续的时间（开始时间-结束时间）
如果有多个困扰，请分别说明持续时间
例如xx困扰，从2021年1月中旬开始，到2021年11月中旬；yy困扰，从2021年9月中旬开始，到2021年11月中旬
*
参与咨询的所有成员，都知情同意吗？
【多选题】
全部知情，且同意
有人不知情，请写出是谁
*
有人不同意，请写出是谁
*
我不了解他们的意愿
*
这是第一次做家庭咨询/伴侣咨询吗？
是
否
*
现在是否正在进行家庭咨询/伴侣咨询？
是
否
*
本次预约咨询的原因和期待
*
参与咨询的所有成员，是否有过自伤/自杀的计划或行为？
是，请写出是谁
*
否
*
近一周是否有自伤/自杀的计划或行为
是
否
*
参与咨询的所有成员，是否有精神科就医史或者服用精神药物？
是，请写出是谁
*
否
*
最近一次精神科诊断
【多选题】
抑郁
焦虑
强迫
其他，请写出医生的诊断名称
*
*
您从哪里了解到未名心晴
【多选题】
未名心晴公众号
未名心晴课程与讲座
朋友推荐
未名心晴来访者推荐
其他或者您想注明的情况
*
是否有倾向的咨询师
有，请写出咨询师的名字
*
没有
*
是否接受除了倾向咨询师之外的其他咨询师
接受
不接受
*
咨询助理会根据您对咨询的期待、咨询议题、方便的咨询时间等情况为您推荐咨询师。
您对咨询师的期待，例如性别、年龄、咨询风格、收费标准或者其他对您来说重要的因素。
*
参与咨询的成员共同方便的咨询时段（为了方便尽快预约，您可以尽量多提供几个时段）
例如周三 10:00-13:00，周四 18:00-21:00
*
请选择希望的咨询方式
面对面咨询
视频咨询
请留下您的基本信息，咨询助理晴儿将会协助您完成后续预约。
*
您的名字或者晴儿提供给您的编号
*
您的性别
*
您的手机号码
如果您更方便微信联系，可以留下微信号码，咨询助理晴儿添加您的微信
或者您可以
扫码
添加咨询助理微信
*
您从哪里了解到未名心晴
【多选题】
未名心晴公众号
未名心晴课程与讲座
朋友推荐
未名心晴来访者推荐
其他或者您想注明的情况
确认无误后，可以提交！
咨询助理收到登记卡后，会在一个工
作日内与您
联系，预约首次咨询。
工作时间：周一至周日 09:00-18:00
联系电话：010-8291 3950
如果您预留了微信号码，可以等待助理添加，
您也可以扫码添加助理微信，更方便沟通。
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