小学生心理健康测评问卷
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温馨提示：此部分问卷由家长填写。
亲爱的家长，
您好!为了帮助您了解您孩子的行为情况，促进孩子的身心健康发展，加强家校合作。请根据您的孩子最近一年来的实际情况对每个条目进行选择。填写本问卷填大约会花费您大约3~5分钟时间，非常抱歉占有您宝贵的时间，您的答案对我们来说非常有价值，您认真的填写是对我们调查的极大支持，在此表示我们衷心的祝福，祝您生活愉快!
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您孩子的年龄
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您孩子的性别
男
女
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您孩子所在的年级
2
3
4
5
6
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您孩子是否有头痛的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
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您孩子是否有肚子痛或呕吐的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
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您的孩子是否有支气管哮喘或哮喘发作的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
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您的孩子是否有尿床或尿裤子的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
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你的孩子是否大便在床上或在裤子里的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
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您的孩子是否有发脾气(伴随叫喊或发怒动作)的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
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您的孩子是否有到学校就哭或拒绝上学的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
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您的孩子是否有逃学的行为?
A、从来没有
B、有时出现,每周不到1次
C、至少每周1次
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您的孩子是否有非常不安,难于长期静坐的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否有动作多,乱动,坐立不安的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否有经常破坏自己或别人的东西的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否有经常与别的儿童打架,或争吵的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否有别的孩子不喜欢他(她)的情况?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否经常烦恼,对许多事都心烦?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否经常一个人呆着?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否有易激惹或勃然大怒的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否经常表现出痛苦,不愉快流泪或忧伤?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否有面部或肢体抽动和作态?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否经常吸吮拇指甲或手指?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否经常咬指甲或手指?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否经常不听管教?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否做事拿不定主意?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否害怕新事物和新环境?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否有神经质或过分特殊的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否时常说谎?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否欺负别的孩子?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否有口吃(说话结巴)的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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您的孩子是否有言语困难而不是口吃(如表达自己、转述别人的话有困难)的行为?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
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（1）、您的孩子是否偷过东西?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
(2)、如若您的孩子偷过东西,请根据实际情况选择适合的选项,如若没有可跳过作答
A、不严重,偷小东西,如钢笔、糖、玩具等
B、偷大东西
C、上述两类全偷
(3)、如若您的孩子偷过东西,请根据实际情况选择适合的选项,如若没有可跳过作答
A、在家里偷
B、在外面偷
C、在家里及外面都偷
(4)、如若您的孩子偷过东西,请根据实际情况选择适合的选项，如若没有可跳过作答
A、自己一个人偷
B、与别人一起偷
C、有时自己,有时与别人一起偷
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(1)、您的孩子是否有进食不正常的情况?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
(2)、如若您的孩子有进食不正常的情况,请根据实际情况选择适合的选项,如若没有可跳过作答
A、偏食
B、进食少
C、进食过多
D、其他
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(1)、您的孩子是否有睡眠困难的情况?
A、从来没有
B、轻微或有时有
C、严重或经常出现
（2）如若您的孩子有睡眠困难的情况，请根据实际情况选择适合的选项，如若没有可跳过作答
A、入睡困难
B、早晨早醒
C、夜间惊醒
D、其他
温馨提示：此部分问卷由学生本人填写。
在每个家庭中，爸爸妈妈的意见或做法都有不一致的时候，当爸爸和妈妈之间发生争论或吵架时，你自己可能有各种各样的想法和感受。我们想知道当你的爸爸妈妈争吵时，你有什么感受。如果现在你不和爸爸妈妈住在一起，请根据原来你们在一起生活时的情况来回答问题。
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我从来没有见过我爸爸妈妈争吵或意见不一致
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
*
爸爸妈妈每次争吵后，通常还能和好。
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈经常因为我在学校表现不好而争吵
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈争吵时， 他们会发很大的脾气
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
*
爸爸妈妈吵架时， 我有办法让自己感觉好受一点
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈吵架时， 我很害怕
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈争吵时， 他们会动手打对方
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈争吵时， 我不责怪自己
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈经常争吵或意见不和
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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即使爸爸妈妈已经吵完架了， 他们仍然互相生气
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈争吵时， 我常常埋怨自己
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈意见不一致时， 他们会很平静地商量
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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当爸爸妈妈争吵时， 我不知道我该怎么办
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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即使当着我的面， 爸爸妈妈也经常相互指责
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈争吵时， 我会担心有什么坏事降临到我头上
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈吵完架后， 仍然会彼此友好
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈争吵时， 我觉得这全都怪我
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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我经常看到爸爸妈妈正在吵架
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
*
爸爸妈妈在一件事情上意见不同时， 最后还是能取得一致
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈的争吵通常与我有关
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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当爸爸妈妈争吵时， 根本不听我劝说
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈吵架时， 他们会互相骂对方
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈吵架或意见不和时， 我有办法劝说他们和好
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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当爸爸妈妈吵架时， 我担心会发生什么可怕的事情
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈吵架通常不能怪我
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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即使爸爸妈妈不说， 我也知道他们争吵都是因为我不好
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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我爸爸妈妈几乎从来没有争吵过
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈争吵时， 通常很快就能和好
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈经常因为我做的事情而争吵
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈吵架时， 我担心他们会离婚
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈吵架时， 经常会大喊大叫
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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当爸爸妈妈争吵时， 我没有办法阻止他们
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈争吵时， 我担心他们会受伤
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈争吵时， 我害怕他们也对我大吼大叫
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈在家经常互相指责、 抱怨
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈意见不同时， 从来不大声吵闹
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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当我做错事时， 爸爸妈妈经常因此而争吵
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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我爸爸妈妈争吵时， 经常摔东西
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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爸爸妈妈吵完架后， 仍然彼此不满
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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当爸爸妈妈吵架时， 我没办法让自己好受些
完全符合
比较符合
比较不符合
完全不符合
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B.女
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