儿童健康调查问卷

*1.

基本信息：

姓名：
性别：
出生日期：
所在地区：
联系电话:

*2.

身体信息：

身高：
体重：

*3.

孩子目前需要处理的主要情况说明：

既往的情况

一、孩子父母的状况

*4.

父母有无家族遗传疾病史

无
有

*5.

父母有无个人慢性疾病史

无
有
写明大致情况

*6.

妈妈有无过敏史（包括反复皮疹，过敏性鼻炎，哮喘等疾病史）

无
有
写明具体的情况

*7.

妈妈孕期有没有生病

无
有
如：感冒2次。发烧1次。

*8.

妈妈孕期有没有服用药物
【多选题】

选项后面的空格请填写相应的药物名称及使用时间

*9.

妈妈孕期有没有额外补充营养品

无
有
请简述品牌，产品名称，服用时间。如叶酸片服用4个月。钙尔奇服用整个孕期。

二、孩子出生及婴儿时期状况

*10.

孩子出生方式

顺产
剖腹产

*11.

孩子出生周数

足月
早产
实际生产周数
过期产
实际生产周数

*12.

出生时有没有窒息抢救史

无
有

*13.

母乳喂养从何时开始，到何时结束？

*14.

奶粉喂养从何时开始，到何时结束？

*15.

婴儿期有没有额外补充营养品

无
有
请简述品牌，产品名称，服用时间。如维生素AD滴剂，1个月开始服用，1岁后停

*16.

婴儿时期的健康状况
【多选题】

选择有出现的情况，后面空格描述发生的次数及每次持续多少天
比如：选择发热，一年3-4次，每次持续3-5天，诊断为感冒或者支气管炎或者扁桃体炎

*17.

婴儿时期用药情况
【多选题】

选项后面空格请填写常用的相关药物名字和大致在婴儿期使用次数
比如：选择抗生素，后面填写头孢克洛或者希刻劳，一年用2-3次，每次用3-5天

抗生素
比如头孢，阿莫西林，阿奇霉素，红霉素等等
激素
如强的松，泼尼松，地塞米松，普米克雾化液等
中成药
其他
无

三、孩子幼儿时期状况

*18.

幼儿时期的健康状况

【多选题】

幼儿期指6岁以内。选择有出现的，后面空格填写发生的次数及每次持续多少天，还有对应症状的医院诊断。
比如：选择发热，一年3-4次，每次持续3-5天，诊断为感冒或者支气管炎或者扁桃体炎

*19.

幼儿时期用药情况
【多选题】

选项后面空格请填写常用的相关药物名字和大致在幼儿期使用次数。

*20.

生病时的治疗方式
【多选题】

选择的选项后面请说明每年的次数，每次治疗几天

家中口服用药
医院输液治疗
医院住院治疗
无生病

*21.

对药物的接受程度，特别是有苦味等异味的药物

容易接受
勉强接受
奖励才接受
完全抗拒

*22.

幼儿时期有无额外营养制剂补充？

有补充的，请填写具体品牌，产品名称，服用时间
如XX品牌的儿童维生素，2岁时服用过3个月。XX品牌的钙片，3岁时服用了半年

无
有

四、孩子系统功能调查

*23.

系统一

是否容易腹痛？
嘴巴里是否有酸腐味？或者口臭？
是否有经常呕吐或拉肚子的症状？
是否厌食？挑食吗？
喜欢肉食还是蔬菜类？
平时爱吃零食吗？爱吃哪些零食？
有无便秘？便便的频率？
拉出来的大便是不是很臭的那种？
大便是否经常看到没有消化的食物？
是否经常肚子胀气不消化？
吃的多却仍然体重偏轻吗？

*24.

系统二

是不是容易出汗？出汗部位是手心还是前胸后背等其他部位？是晚上睡觉的时候还是白天的时候很会出汗？
有无哮喘等症状？
有无鼻炎？
平时是否容易流鼻血？
是否容易感冒？咳嗽？反复呼吸道感染？

*25.

系统三

白天好动吗？注意力容易集中吗？
晚上睡觉安稳吗？
是否容易发脾气？
是否喜欢咬指甲？
平时爱喝水吗？
皮肤干燥吗？有没有局部蜕皮？
有没有什么食物吃了会出现不舒服？比如腹痛、腹泻、过敏发作等
是否存在免疫力低下，容易生病情况？

*26.

舌苔颜色是白色还是黄色？是否厚腻？是湿润的还是干燥的？

（舌苔是指红色舌头表面的一层东西，正常舌苔是薄薄的，可以隐约看到红色的舌头）

*27.

如果可以拍照，请在明亮自然光线下拍一个舌苔的照片。

五、孩子生活方式及习惯

*28.

孩子口味偏好【多选题】

*29.

水果摄入情况

每天吃
间断吃
很少吃

*30.

吃零食情况

每天吃
偶尔吃
基本不吃

*31.

主要的零食种类【多选题】

*32.

荤素搭配情况

肉多菜少
菜多肉少
荤素均匀
婴幼儿喂养

*33.

每天运动情况

一般的玩耍不算

不运动
偶尔运动
说明运动的方式
经常运动
说明运动方式

*34.

通常的睡眠时间

*35.

有无食物药物过敏情况

有这种情况的请详细说明