简易勃起功能障碍自测量表------IIEF-5
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的出生年月日：
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4.
您的电话号码：
请根据您的个人实际情况填写以下信息，医生将根据您填写的资料给予您诊疗意见。
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5.
您对获得勃起和维持勃起的自信程度如何？
极低
很低
低
中等
高
很高
*
6.
您受到性刺激而有阴茎勃起时，有多少次能够插入？
无性活动
几乎没有，或完全没有
少数几次(远少于一半时候)
有时（约一半时候）
大多数时候（远多于一半时候）
几乎总是或总是
*
7.
您性交时，阴茎插入后，有多少次能够维持勃起状态？
没有尝试性交
几乎没有，或完全没有
少数几次(远少于一半时候)
有时（约一半时候）
大多数时候（远多于一半时候）
几乎总是或总是
*
8.
您性交时，维持阴茎勃起直至性交完成，有多大困难？
没有尝试性交
困难极大
困难很大
困难
有点困难
不困难
*
9.
您性交时，有多少次感到满足？
没有尝试性交
几乎没有，或完全没有
少数几次(远少于一半时候)
有时（约一半时候）
大多数时候（远多于一半时候）
几乎总是或总是
分值计算：选项分别对应分值：0分、1分、2分、3分、4分、5分。
说明：请根据您过去6个月内性生活的情况，选出上面5个问题中适合您的选项，将每项得分相加，就是您的总分。若您的总分小于21分，建议您找医生做进一步检查。
评价对象得分
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A.男
B.女
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