家庭经济情况认定量化调查问卷（江苏师大2019）
问卷发布者还未购买企业标准版或企业标准版已到期，此问卷暂时不能被填写！
请认真、如实填写调查问卷，学校如发现填写不实者，将根据相关规定予以处理。
本页时间剩余
*
1.
请输入您的校园卡卡号（务必仔细核对卡号是否输入正确）
（10字）
*
2.
您来自哪里？
东部省份:辽宁、北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南
中部省份:吉林、黑龙江、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南
西部省份:内蒙、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆
东部地区的城镇
东部地区乡村
东部地区国家级贫困县
中部地区的城镇
中部地区的乡村
中部地区的国家级贫困县
西部地区的城镇
西部地区的乡村
西部地区的国家级贫困县
*
3.
是否烈士子女
是
否
*
4.
家庭情况
孤儿
单亲
双亲
*
5.
是否独生子女
是
否
6.
父（母）健康状况
父（母）身体健康
父（母）近期患一般性疾病
父（母）长期患病（慢性病）或残疾
父（母）遭遇车祸等重大突发事件
父（母）长期（突发）患重大疾病
7.
父母健康状况
父母双方均身体健康
父母一方近期患一般性疾病
父母一方长期患病（慢性病）或残疾
父母一方遭遇车祸等重大特发事件
父母一方长期（突发）患重大疾病
父母双方均近期患一般性疾病
父母双方均长期患病（慢性病）或残疾
父母双方均遭遇车祸等重大特发事件
父母双方均长期（突发）患重大疾病
8.
多子女家庭成员教育情况
其他子女均已就业
其他子女已不上学，但均无工作
其他子女均在上学（有在接受义务教育）
其他子女均在接受非义务教育
9.
多子女家庭成员健康情况
其他子女均身体健康
其他子女有患疾病
其他子女有长期患病（慢性病），或残疾
其他子女有遭遇车祸等重大突发事件
其他子女有长期（突发）患重大疾病
10.
赡养老人情况
家庭需共同赡养1-2位老人，老人均身体健康
家庭需共同赡养1-2位老人，但有老人患重大疾病或常年患病
家庭需共同赡养3-4位老人，老人均身体健康
家庭需共同赡养3-4位老人，但有老人患重大疾病或常年患病
家庭需独立赡养1-2位老人，老人均身体健康
家庭需独立赡养1-2位老人，但有老人患重大疾病或常年患病
家庭需独立赡养3-4位老人，老人均身体健康
家庭需独立赡养3-4位老人，但有老人患重大疾病或常年患病
*
11.
工作能力及收入
父母双方均有工作，且收入好
父母双方均有工作，但收入低
纯农户，父母双方均务农，收入低
纯农户，父母双方均务农，且耕地少，自然环境恶劣，收入极其有限
父母一方下岗，无固定工作，无稳定收入来源，另一方收入低
父母双下岗，无固定工作，无稳定收入来源
父母一方劳动能力差（残疾等），另一方收入低
父母一方无劳动能力，另一方收入低
父母双方均劳动能力差（残疾等）
父母双方均无劳动能力
*
12.
工作能力及收入
父（母）有工作，收入好
父（母）有工作，但收入低
纯农户，父（母）务农，收入低
纯农户，父（母）务农，且耕地少，自然环境恶劣，收入极其有限
父（母）下岗，无固定工作，无稳定收入来源
父（母）劳动能力差（残疾等）
父（母）无劳动能力
*
13.
低保户、特困职工户
是
否
*
14.
是否接受其他来源资助
无
亲朋好友
当地政府或其他社会组织
*
15.
学生本人健康状况
身体健康
残疾
遭遇车祸重大突发事件、造成较严重的伤害或长期（突发）患重大疾病
长期患病（慢性病）
*
16.
家庭近期是否遭遇重大自然灾害，如：地震、泥石流、洪灾、雪灾、旱灾等
无
有，损失较小
有，损失一般
有，损失重大
17.
家庭经济条件有无其它特殊情况？
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！
问卷星
提供技术支持
