术后口渴问卷调查表
手机扫描二维码答题
本页时间剩余
*
1.
日期：
*
2.
住院号
*
3.
姓名：
*
4.
诊断：
*
5.
性别
男
女
*
6.
年龄()岁
*
7.
在ICU监护期间，你感到口渴吗？：
从不（1分）
几乎没有（2分）
偶尔有（3分）
经常（4分）
*
8.
什么时候感到口渴最明显：
气管插管（1分）
吃完早餐后1至2时后（2分）
吃晚饭前（3分）
晚上训觉前及半夜醒来（4分）
无时无刻（5分）
*
9.
因口渴病而产生紧张、烦躁、焦虑、恐惧甚至出现胸闷、心悸：
从不（1分）
几乎没有（2分）
偶尔有（3分）
经常（4分）
*
10.
以下哪种让你术后最难受，感到最痛苦：
难入睡（1分）
焦虑、恐惧（2分）
疼痛（3分）
口渴（4分）
*
11.
嘴唇感觉干燥：
从不（1分）
几乎没有（2分）
偶尔有（3分)
经常(4分）
*
12.
目前心功能处于哪级？
Ⅰ级（1分）
Ⅱ级（2分）
Ⅲ级（3分）
Ⅳ级（4分）
*
13.
口渴视觉评分表(VAS):
（题目说明：类似于疼痛数字评分法。0分表示无口渴；1分表示几乎不口渴；以次类推，10分表示无法忍受的口渴。）
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
*
14.
口渴时的主观感受：
*
15.
收集者：
再次感谢您的参与！
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！
问卷星
提供技术支持
