防止因病返贫调查问卷
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为了真实反映广大居民对社会医疗保险和商业医疗保险的认识与态度，以及为健康中国大战略提供真实有效的数据支持，有效防止人民群众因病返贫，深入调查研究，特进行本次社会调查，请您积极配合，填写信息真实有效。
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1.
您的姓名？
*
2.
您的性别？
男
女
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3.
您的年龄：
A 18岁以下
B 18岁-40岁
C 40岁-55岁
D 55岁以上
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4.
您的职业
学生
教师
工人
农民
党政机关工作人员
服务行业从业人员
企业管理人员
专业技术人员
自由职业者
其他
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5.
联系方式
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6.
您的家庭每月总收入是？
5000元以下
5000元～10000元
10000元以上
*
7.
您清楚居民医疗保险报销的哪些相关规定？
【多选题】
有起付线（一级医院：100元 二级医院：400元-500元 三级医院：1000元-1500元）
有封顶线（7万-大病40万）
有自付项目（进口药、特效药）
有自付比例（一级医院：85% 二级医院：70%-75% 三级医院：55%-60%）
当地就医、转诊手续
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8.
您是否清楚居民医疗保险的理赔流程？
是
否
*
9.
您认为仅靠居民医疗保险能否解决您和家人的医疗费用和康复费用问题？
完全可以
一般，基本可以解决
不可以，需用商业医疗保险补充
*
10.
您除了居民医疗保险目前还购买了哪种商业医疗保险？
【多选题】
重疾险
意外医疗险
住院津贴
住院医疗
无
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11.
您目前已入的商业医疗保险年缴费在什么范围？
1000元以内
1000元-3000元
3000元-5000元
5000元以上
*
12.
您已买的保险是出于哪种原因购买？
出于人情购买
已知商业保险的功用，自愿购买
其他
*
13.
您对已入的保险是否清楚保险责任及理赔范围？
清楚
基本清楚
不清楚
*
14.
您是否需要专业人员给您提供专业服务？
是
否
*
15.
在您周围有没有因病返贫或因意外返贫的人需要帮助，请具体说明。（姓名+年龄+发病时间+就医费用+救助需求）
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16.
您对未来的社会医疗保险和商业健康保险有什么看法或建议？
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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