（重度脓毒症）综合病例下站点式考核模块化评分表（成人危重技能）
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评委姓名
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参赛队
请选择
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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基本要求
0
0.2
0.4
0.5
0.6
0.8
1
仪表、姿态、着装符合护士职业要求
每项不符扣0.5
礼貌称呼、自我介绍（用编号代替姓名）
每项不符扣0.5
备物齐全，摆放合理
少一物扣0.2
操作完毕，主动报告
操作完毕，没有报告扣0.5
第一场景：安置病人给予心电监护、液体复苏
*
安置病人（护士A）
6分
0
0.5
1
接收病人：跟病人打招呼， 核对患者身份
未采用2种方法识别扣1
初步告知（告知本人编号、地点、时间）安抚病人
少1项扣0.5
保护病人：上床栏，必要时约束，盖被保暖
少1项扣0.5
根据病情给予卧位：抬高床头30度
根据病情调整吸氧流量。
通知医生和护士B（1人）协助收治病人
*
心电监护（护士A）
8分
0
0.5
1
告知病人使用心电监护，取得配合
检查监测仪功能及导线连接是否正常（口述）
检查监测部位的皮肤，避开破损、有伤口、内瘘、起搏器、同侧肢体有外周穿刺等部位（口述告知评委）
正确安放电极，避开除颤部位（3导联）
选择正确的导联，波形显示好
选择恰当的氧饱和度传感器放置位置，正确安放，显示良好（口述放置位置显示良好）
选择恰当的血压测量部位、合适的血压袖带、松紧度合适、正确测量
根据患者病情设置HR、R、BP、SPO2合适的报警范围、血压测量时间。
*
尽快液体复苏(护士B)
8分
0
0.5
1
带手套，调整输液速度；达到30ML/KG/H（口述）
暂在另一侧留置外周静脉（口述）
询问医生：抽血气分析、乳酸、血培养、BCA及其他检验；落实双人核对；抽血完毕（口述）
根据医嘱使用升压药：双人核对签名、按公斤体重（50公斤）准备去甲肾上腺素稀释液（6mg去甲肾上腺素+NS至50ML）即1ML=0.04mg、贴药物标识
*
0
0.5
1
1.5
2
使用微量注射泵注射升压药：正确开启注射泵、连接穿刺针、安放好注射器在注射泵、调整正确入速（7ML）、开启注射
*
0
0.5
1
复测量血压，调整血压测量时间
尽快按医嘱使用抗生素输液
*
评估诊断(护士A)
7分
0
0.5
1
1.5
2
病人为泌尿系感染导致重度脓毒症：询问有无畏寒、发热，有无尿痛、尿频、尿急、有无恶心呕吐，胃纳情况，有无腰背痛、有无腹痛、大小便情况
针对性采集病史（问诊)
*
0
0.5
1
治疗史（有无在门诊治疗：用药、检查、检验）。
针对性采集病史（问诊)
过敏史、既往史、吸烟和饮酒史。
少1项扣0.5
*
0
0.5
1
1.5
2
带手套体查：面色、末梢循环充盈时间、肢端温度、听诊双侧肺部及肠鸣音，触摸腹部、叩击腰背部、检查双下肢有无水肿（边做边讲）；。
未做一项扣0.5分；方法不准确扣0.5分
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0
0.5
1
查看检验检查结果：BCA、血气、乳酸、电解质、尿常规、胸片，初步判断病情及异常/危急值（口述）。
查看1项扣0.5
第二场景:出现紧急情况处理
紧急判断、汇报、心肺复苏及除颤:43分
评委给选手第二场景的纸条
*
护士A
0
0.5
1
快速评估病情，心电图显示心率减慢38次/分，血压60/30mmHg,意识状态改变（口述）
评估不当不得分
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0
0.5
1
1.5
2
拉床帘遮挡，请家属在在外面等
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0
0.5
1
通知护士C，携带急救车、除颤仪、呼吸球囊及面罩达到现场
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0
0.5
1
1.5
2
通知医生，快速SBAR汇报病情：（您好，XX医生；XX病人出现心率慢38次/分，血压60/30mmHg,意识丧失；病人血气结果代谢性酸中毒、乳酸12mmol/L，出现心律失常；已准备抢救用物，请马上到现场抢救）
少1项扣0.5分
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0
0.5
1
将病人平卧头仰位，四肢放平直无扭曲，便于抢救
少1项扣0.5
把氧浓度调至大流量；
少1项扣0.5
检查口腔，将病人头部偏向一侧；必要时清除口腔分泌物（口述）
少1项扣0.5分
*
0
0.5
1
1.5
2
检查呼吸囊、连接氧气，氧流量调至10L/min，配合心脏按压使用球囊（30:2）（口述）
少1项扣0.5分
心脏按压后，打开气道、正确使用OK手法捏呼吸囊通气2次；挤压频率10-12次/分，潮气量400-600ml/次（口述）--做1轮回
少1项扣0.5分
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0
0.5
抢救成功，分离呼吸球囊与氧气
*
0
0.5
1
连接回氧管，给病人继续使用面罩吸氧
*
0
0.5
整理呼吸囊，放置床头柜桌面
*
0
0.5
1
调整升压药入速，询问医生是否需要使用药物治疗（口述）
*
护士B
0
0.5
1
拉床帘遮挡，请家属在在外面等
-
戴手套，实施标准防护。
少1项扣0.5分
判断病人意识：用双手拍病人双肩2-3下；左右耳朵各呼唤病人2-3遍；查看心电监护电极连接有无异常（口述）
少1项扣0.5分
看病人肢体是否有抽动，看面色及有无咳嗽反射，查看心电监护显示，确认心跳骤停（口述）
少1项扣0.5分
*
0
0.5
1
1.5
2
正确实施CPR：双乳头连线胸骨处定位；按压深度至少5cm；按压频率100-120次/分；---做1轮回
少1项扣0.5分
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0
0.5
1
除颤完成，继续CPR（口述）
复苏判断：口述完成5个轮回/2分钟CPR，查看监护仪恢复窦性心律，
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0
0.5
1
1.5
2
查看意识、自主呼吸、瞳孔、口唇面色和甲床/氧饱和度、复测量血压1次
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0
0.5
1
抢救成功后，询问医生是否需要做检查，如心电图、心脏B超，是否需要请会诊
少1项扣0.5分
*
0
0.5
记录抢救前后生命体征（口述）
*
医生和护士C到达现场
0
0.5
（医生听诊双肺，口述输5%SB 250ml；准备除颤)
工作人员充当医生
*
护士C
0
0.5
1
接上5% SB输液
打开除颤仪电源开关
迅速暴露除颤部位皮肤，检查电极有无影响除颤，擦干净胸部皮肤
在电极板上均匀涂上导电糊（未充电前可两个电极板互相摩擦涂匀）
*
0
0.5
1
1.5
2
双向波选择200J（口述，实际调至3焦耳）；按下充电按钮、开始充电
少1项扣0.5分
*
0
0.5
1
充电完毕，电极板放置正确位置，电极板与病人皮肤紧密贴合
*
0
0.5
1
1.5
2
高声喊叫大家离开床旁，进行除颤放电；电极板压力适当，施10公斤压力（口述）
少1项扣0.5分
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0
0.5
1
抢救过程负责观察病情变化（口述）
抢救成功，整理除颤仪
清洁消毒除颤仪（口述）
*
后续处理A护士询问
0
0.5
1
询问医生是否需要留置尿管、胃管；记录每小时尿量，是否需要留置中心静脉测量CVP等（口述）。
少一项扣0.5分
询问医生是否需要复查血气分析，是否需要其他检验、检查
少一项扣0.5分
*
B和C护士合作
0
0.5
1
整理病人及床单位，必要时更换脏被服及衣服；必要时约束双上肢（口述）
少一项扣0.5分
评委给选手第三场景的纸条
第三场景:出现意外事件处理
穿刺针脱出处理:9分
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1护士
0
0.5
1
纱块或棉枝按压穿刺口
安抚病人情绪
暂停微量泵用药
*
1护士
0
0.5
1
开放另一侧外周静脉（口述）
把输液及微量泵用药连接上去
开启输液及微量泵继续用药
建议医生尽快留置中心静脉
*
1护士
0
0.5
1
处理意外拔出针侧的穿刺口：防止外渗处理（口述），做好交班，持续湿敷
查看约束是否有效
整体评价
*
健康指导2分
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
问诊过程中有针对性指导：暂时卧床休息，多饮水，饮食有营养不油腻，注意会阴部卫生、卧床期间注意咳痰、早期活动肢体、注意休息
少一项扣0.2分
*
临床思维与人文关怀
5分
0
0.5
1
护理过程中有安慰患者、给予心理支持。
-
全程注意评估，观察病情变化，关注患者感受。
少一项扣0.5分
操作中注意保暖和隐私保护。
少一项扣0.5分
知情同意：尊重患者权益，所有操作前告知病人，必要时与病人或家属签署同意书。
通知医生抢救后及时与家属沟通病情（口述）
*
操作过程及反应
5分
0
0.5
1
在规定时间完成, 团队配合好。
超时1分钟扣1分
操作熟练、准确、有效
按规范正确执行口头医嘱
与医生保持沟通，语言精练、准确
应急处理迅速，无拖延时间
*
消毒隔离2分
0
0.5
1
用物使用后放置2层车；垃圾分类处理
少一项扣0.5分
注意手卫生、无菌观念强
少一项扣0.5分
*
护理记录1分
0
0.5
1
提醒医生补开医嘱；医嘱执行签名；6小时内完成抢救记录；做好交接班（口述）
少一项扣0.5分
※要求在30分钟内完成，时间到停止所有操作。
评价对象得分
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