资阳市人民医院——心理健康筛查问卷

*1.
您的姓名：
*2.
您的性别：
*3.
您的年龄：
*4.
婚姻情况：
*5.
文化程度：
*6.
基础疾病 【多选题】
9条目健康问卷PHQ-9
（根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请选择符合您的选项）
*7.
您有做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事
*8.
情绪低落、抑郁或绝望
*9.
难于入睡；半夜会醒，或相反，睡觉时间过多
*10.
觉得疲倦或没有活力
*11.
胃口极差或饮食过量
*12.
不喜欢自己——觉得自己做的不好、对自己失望或有负家人期望
*13.
难于集中精神做事，例如看报纸或看电视
*14.
其他人反映你行动或说话迟缓；或者相反，你比平常活动更多——坐立不安、停不下来
*15.
想到自己最好去死或者自残
*16.
如果您选出以上任何问题，这些问题对您的工作、处理家中事务或与人相处时来说造成多大困难？
广泛性焦虑自评量表GAD-7
（根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请选择符合您的选项）
*17.
感觉心神不安、焦虑或高度紧张
*18.
不能停止或控制担心
*19.
为各种各样的事情过度担心
*20.
难以放松
*21.
非常不安静以至于难以坐定
*22.
变得易恼火或易急躁
*23.
害怕发生可怕的事情
失眠严重指数ISI
对于以下问题，请您根据近1个月以来您的睡眠情况选择最符合的程度
*24.
入睡困难
*25.
睡眠维持困难
*26.
早醒
*27.
对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何？
*28.
您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能？
*29.
您的失眠问题影响了您的生活质量，您觉得在别人眼中您的失眠情况如何？
*30.
您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？
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