小学生心理健康评定量表（MHRSP）

【指导语】
        一、这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子或学生的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要。因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以评定。
        二、请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答卷纸的相应题号右面，按照“经常、偶尔、没有“三个等级”√。每个等级有相应分数，经常为2分，偶尔为1分，没有为0分。
例如，量表中第59题的题目内容是“咬指甲”，您的孩子经常出现这种情况，那么就请您在答卷纸第59题右边选择“经常”一栏，得2分。余此类推。
孩子概况
* 1.孩子一般资料
姓名：
性别：
年级：
班级：
民族：
出生日期：
家庭住址：
通讯地址：
爱好、特长：
* 2.是否是学生干部
* 3.童年时期抚养人
* 4.是否上过幼儿园
* 5.孩子血型
* 6.一般健康状况
* 7.身体发育状况
* 8.生理缺陷
  • 具体哪个方面
* 9.个人病史
  • 具体哪种疾病
家庭概况
* 1.是否单亲
* 2.和谁同住
* 3.是否是独生子女
  • 家中排行第几
* 4.直系亲属是否有病史
* 5.家庭人际关系
* 6.养育子女情况（请选择有关的项目） 【最少选择1项】
* 7.父亲资料
姓名：
年龄：
文化程度:
职业：
职务：
联系电话：
* 8.母亲资料
姓名：
年龄：
文化程度:
职业：
职务：
联系电话：
问卷项目
* A组
经常偶尔没有
1. 不能正确认识字母或拼读音节
2. 不能正确辨认汉字
3. 不懂得数的大小和序列关系
4. 计算困难
5. 绘画时定位不准，涂色不合规范
6. 图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象
7. 一提学习即心烦意乱
8. 课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣
9. 不能按时交作业或作业质量差
10. 考试不及格
* A组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
* B组
经常偶尔没有
11. 遇到一点小事也担忧
12. 心神不定、坐立不安
13. 食欲不振，心慌气促
14. 头痛，失眠，汗多，尿频
15. 害怕上学，多方逃避
16. 不敢独自出家门
17. 一人独处时恐慌害怕
18. 无缘无故地闷闷不乐
19. 精力下降，活动减少
20. 受到重大刺激不激动，不流泪
* B组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
* C组
经常偶尔没有
21. 心胸窄，猜疑
22. 依赖他人
23. 嫉妒他人
24. 胆怯，害羞
25. 自卑，自责
26. 遇事犹豫不决
27. 固执，任性
28. 容易发火
29. 孤僻，不合群
30. 与人对立
* C组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
* D组
经常偶尔没有
31. 交新朋友困难
32. 在集体场合适应困难
33. 自我中心，不遵守集体规则
34. 不能融洽地与同学相处
35. 与教师或家长发生冲突
36. 被别人误解后耿耿于怀
37. 不能和常人一样与异**往
38. 受到挫折后反应过分强烈或压抑
39. 容易闯祸
40. 面对新环境（迁居、转学）适应困难
* D组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
* E组
经常偶尔没有
41. 骂人
42. 搞恶作剧
43. 起哄，无理取闹
44. 打架斗殴
45. 故意破坏
46. 考试作弊
47. 说谎
48. 偷窃
49. 逃学
50. 离家出走
* E组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
* F组
经常偶尔没有
51. 习惯性眨眼
52. 习惯性皱眉或皱额
53. 习惯性努嘴或嗅鼻
54. 习惯性点头或摇头
55. 习惯性吞咽或打嗝
56. 习惯性咳嗽
57. 习惯性耸肩
58. 吸吮手指、咀嚼衣服
59. 咬指甲
60. 吸烟或饮酒
* F组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
* G组
经常偶尔没有
61. 反复数课本或其他图书上人物的数目
62. 反复检查作业是否作对了
63. 睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了
64. 一天洗手十几次，每次持续十几分钟
65. 注意力不集中，做事有头无尾
66. 上课时小动作多，干扰他人
67. 不分场合，特别好动
68. 做作业时边做边玩
69. 好冲动，行为鲁莽
70. 不知危险，好伤人或自伤
* G组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
* H组
经常偶尔没有
71. 尿床
72. 口吃
73. 好沉默不语，甚至长时间一言不发
74. 入睡困难
75. 睡觉不稳，好讲梦话
76. 睡觉时好磨牙
77. 睡觉时突然哭喊、惊叫
78. 睡觉时突然起床活动，睡醒后对此无记忆
79. 厌食、限食或拒食
80. 身体无病却反复呕吐
* H组得分（将上面所选选项得分相加后填写在下方）
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