哮喘控制评分问卷（ACT+ACQ）

该问卷是为了评估您哮喘的病情程度及用药控制情况，以指导用药及康复方案。本结果仅用于疾病评估，您的隐私将得到全面保障，请如实填写！如果不明白的地方，请咨询医务人员。

山东省呼吸慢病管理中心 制
*1.
您的姓名：
*2.
您的性别：
*3.
出生日期：
*4.
填表日期：
一、哮喘控制评分ACT（必填）
       以下测试可以帮助哮喘患者（12岁及以上）评估哮喘控制程度。请尽可能如实回答，这将有助于您与您的医生讨论您的哮喘。共有五个问题，请选择每个问题的得分。最后把每一题的分数相加得出您的总分。
*5.
在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？
*6.
在过去4周内，您有多少次呼吸困难？
*7.
在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？
*8.
在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？
*9.
您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？
10.
总分=
以上第5-9题分值相加的总和

结果解读：
得分：25分——祝贺您！在过去4周内，您的哮喘已得到完全控制。您没有哮喘症状，您的生活也不受哮喘所限制。如果有变化，请联系您的医生。
得分：20—24分——接近目标在过去4周内，您的哮喘已得到良好控制，但还没有完全控制。您的医生也许可以帮助您得到完全控制。
得分：低于20分——未达到目标在过去4周内，您的哮喘可能没有得到控制。您的医生可以帮您制订一个哮喘管理计划，帮助您改善哮喘控制。
哮喘控制问卷(ACQ7)（必填）
*11.
平均说来，在过去1周中，您有多少次因哮喘而在夜间醒来？
*12.
平均说来，在过去1周中，当您早上醒来时，您的哮喘症状平均有多严重？
*13.
总体来说，在过去1周中，您的日常活动因哮喘受到何种程度的限制？
*14.
总体来说，在过去1周中，您因为哮喘而呼吸困难吗？
*15.
总体来说，在过去1周中，您有多少时候出现喘息？
*16.
平均来说，在过去1周中，您每天使用多少次(喷)短效支气管舒张剂(如沙丁胺醇)？
17.
支气管舒张剂使用前FEV1：
请医师协助填写
结果判读：7个问题取平均分：
               ＜0.75分表示哮喘己完全得到控制；
                0.75-1.5分之间表示哮喘良好控制；
                >1.5分表示哮喘没有得到控制。
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