亚健康问卷
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1.
姓名
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2.
年龄
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3.
电话
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4.
身高(cm)
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5.
体重(kg)
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6.
曾用过的减肥方法
【多选题】
节食、减肥食谱、苹果餐、其他代餐
运动（跑步、打球、游泳、郑多燕等）
减肥药、减肥茶
针灸、拔罐、推拿
美容院仪器
健身房私教、训练课程
抽脂、切胃
都没有
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7.
每个月愿意在身材(体型)和形象(服装)上投资多少？
【多选题】
500-1000
1000-2000
2000-3000
3000以上
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8.
皮肤状况
【多选题】
皮肤无光泽
粗糙
湿疹
过敏性皮炎
都没有
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9.
眼、头、面部
【多选题】
眼部疲劳、干涩
眼部充血、易流泪、畏光
易掉发
口舌干燥
口臭、口角炎
酒糟鼻
过敏性鼻炎
青春痘
脸过油
牙龈易出血
牙齿酸痛
都没有
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10.
呼吸方面
【多选题】
胸闷
易感冒
哮喘
都没有
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11.
消化方面
【多选题】
消化不良
胃胀气、胃疼
易腹泻
便秘
慢性胃炎、胃溃疡
胆囊炎
胆结石
慢性肝炎、脂肪肝
肝硬化
都没有
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12.
心血管方面
【多选题】
高血压
高血脂
高血糖
易头晕头痛
贫血
心脏病
都没有
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13.
内分泌方面
【多选题】
甲亢
甲减
痛风
都没有
*
14.
四肢骨骼肌肉
【多选题】
手脚冰凉
关节炎
容易抽搐、麻木
骨质疏松
静脉曲张
都没有
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15.
体力睡眠方面
【多选题】
体力不足、疲倦乏力
失眠、睡眠质量差、容易打瞌睡、多梦
记忆力衰退
易烦躁生气、不耐烦
郁闷、抑郁
压力大
熬夜
都没有
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16.
女性方面
【多选题】
更年期
痛经、经期不调
白带多
小叶增生
子宫肌瘤
都没有
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17.
每周外出就餐
【多选题】
1-2次
3-4次
4次以上
*
18.
外出就餐人均消费多少
【多选题】
25-50
50-100
100-200
200以上
19.
其他补充
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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