眼科体检报告
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地点：民族文化宫
组织：北京糖尿病防治协会
时间：2018年11月23日、24日
医院：北京圣康华眼科医院
地址：北京市西城区西直门内大街132号
网址：eye.sekwa.org
电话：010-62033263；010-62033293
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您的姓名：
查询测评结果时，需要姓名确认。
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性别：
男
女
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您的年龄段及生日：
10岁以下：
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10-20岁：
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20-40岁：
*
40岁以上：
*
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您的手机号码：
查询测评结果时，需要电话号码确认。
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您目前是否有以下视觉问题:
【多选题】
看远困难
阅读困难
人脸辨识困难
行走看路困难
视物变形
其他：
*
无
*
就您的视觉问题，戴眼镜后是否可以好转？
明显好转
帮助不大
我没有眼镜
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您是否有过情绪激动后眼胀痛、视力下降或看灯光的周围有彩虹样光环的现象？
是
否
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您的直系亲属中，是否有人患有青光眼？
是
否
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您的患有青光眼的亲属是您的什么人？
【多选题】
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄弟
姐妹
其他
*
*
您是否患过眼病？
【多选题】
近视
远视
弱视
白内障
青光眼
眼底病
葡萄膜炎
其他：
*
无
*
您是否接受过眼科手术？
【多选题】
屈光手术
白内障手术
青光眼手术
眼底病手术
其他：
*
无
*
您是否患有全身疾病:
【多选题】
糖尿病
高血压
心脏病
脑卒中
免疫性疾病
其他：
无
*
需要补充说明的其他情况：
无
有：
*
*
眼科技术检查：
有
无
*
视力：
【多选题】
右眼:
*
左眼:
*
*
阅读测试：可以阅读的最小字号是多少？
【多选题】
右眼：
*
左眼：
*
*
眼位检查：
正位
外斜视
内斜视
外隐斜
内隐斜
其他：
*
前房深度检测：
【多选题】
虹膜侧照法检查：
记录鼻侧虹膜被照亮的范围与鼻侧虹膜的整体宽度间的比值。
检查结果字母代码：A：< 1/4; B: < 1/3; C: < 1/2; D: > 1/2。
右眼：
*
左眼：
*
*
其他检查所见：
【多选题】
无
有：
*
*
免散瞳眼底照相检查：
有
无
*
眼底影像所见，右眼：
【多选题】
标注眼别。
未见明显异常
糖尿病视网膜病变
视杯扩大
视网膜出血
视网膜动脉硬化
其他：
*
黄斑病变
*
眼底影像所见，左眼：
【多选题】
标注眼别。
未见明显异常
糖尿病视网膜病变
视杯扩大
视网膜出血
视网膜动脉硬化
其他：
*
黄斑病变
体检意见：
【多选题】
必要时，注明眼别。
未见明显异常
屈光不正
老视
斜视
白内障
可关闭前房角
可疑青光眼性视神经改变
糖尿病视网膜病变
视网膜静脉阻塞
黄斑疾病
可疑视神经病变
视网膜动脉硬化
其他：
*
*
建议：
【多选题】
随诊观察，定期复查。
到医院进一步检查。
其他：
*
签字：
【多选题】
问卷：
*
技术检查：
*
眼底照相：
*
阅片：
*
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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