咳嗽评分问卷

该问卷是为了评估您的咳嗽症状对生活和工作学习的影响，目的是为了评估咳嗽的程度以及指导用药。本结果仅用于疾病评估，您的隐私将得到全面保障，请如实详细填写！如果不明白的地方，请咨询医务人员。

山东省呼吸慢病管理中心 制
*1.
您的姓名：
*2.
您的性别：
3.
年龄：
*4.
出生日期
*5.
填表日期：
*6.
咳嗽VAS评分（必填）
您的取值为： 
（100mm长，根据患者对咳嗽症状轻重的主观感觉，0是最轻，100是最重）
0
100
VAS评分
咳嗽症状积分（7-9题）（必填）
*7.
咳嗽症状积分
0无咳嗽1偶有短暂咳嗽2频繁咳嗽，轻度影响日常生活3频繁咳嗽，严重影响日常生活
日间咳嗽症状积分
*8.
咳嗽症状积分
0无咳嗽1入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽2因咳嗽轻度影响夜间睡眠3因咳嗽重度影响夜间睡眠
夜间咳嗽积分
9.
咳嗽积分（日+夜）总分=
*第7题分值加第8题分值
莱塞斯特咳嗽生命质量问卷（LCQ评分）（必填）
*10.
近两周来，咳嗽会让您胸痛或肚子痛吗？
*11.
近两周来，您会因咳嗽有痰而烦恼吗？
*12.
近两周来，咳嗽会让您感到疲倦吗？
*13.
近两周来，您觉得能控制咳嗽吗？
*14.
近两周来，咳嗽会让您觉得尴尬吗？
*15.
近两周来，咳嗽会让您焦虑不安吗？
*16.
近两周来，咳嗽会影响您的工作或其他日常事务吗？
*17.
近两周来，咳嗽会影响您的整个娱乐生活吗？
*18.
近两周来，接触油漆油烟会让您咳嗽吗？
*19.
近两周来，咳嗽会影响您的睡眠吗？
*20.
近两周来，您每天阵发性咳嗽发作多吗？
*21.
近两周来，您会因咳嗽而情绪低落吗？
*22.
近两周来，咳嗽会让您厌烦吗？
*23.
近两周来，咳嗽会让您声音嘶哑吗？
*24.
近两周来，您会觉得精力充沛吗？
*25.
近两周来，咳嗽会让您担心有可能得了重病吗？
*26.
近两周来，咳嗽会让您担心别人觉得您身体不对劲吗？
*27.
近两周来，您会因咳嗽中断谈话或接听电话吗？
*28.
近两周来，您会觉得咳嗽惹恼了同伴﹑家人或朋友？
莱塞斯特咳嗽生命质量问卷评分方法
区域（问题） 评定分数
提示：各区域得分=各区域各项问题总分/各区域问题个数（分值1-7）
29.
生理=
生理：包括问题第10，11，12，18，19，20，23，24题
30.
心理=
心理：包括问题第13，14，15，21，22，25，26题
31.
社会=
社会：包括问题第16，17，27，28题
32.
总分=
总分=三区域（29、30、31题）得分之和（分值3-21）
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