病人提供的主观整体营养状况评估量表（PG-SGA）（修改）
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1.
您的姓名：
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2.
您的ID：
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3.
您的性别：
男
女
4.
您的年龄：
（一）体重
*
5.
我现在的体重是
公斤
我的身高是
米
1个月前我的体重是
公斤
6个月前我的体重是
公斤
*
6.
最近2周内我的体重
下降（1分）
无改变（0分）
增加（0分）
7.
模块（一）评分
模块（一）评分为每项得分的累加
（二）膳食摄入（饭量）
*
8.
与我的正常饮食相比，上个月的饭量：
无改变（0分）
大于平常（0分）
小于平常（1分）
*
9.
我现在进食
正常饮食（0分）
正常饮食，但比正常情况少（1分）
进食少量固体食物（2分）
只能进食流质食物（3分）
只能口服营养制剂（3分）
几乎吃不下食物（4分）
只能依赖管饲或静脉营养（0分）
10.
模块（二）评分
模块（二）评分基于病人核查所得的最高分
（三）症状
*
11.
最近2周我存在以下问题影响我的饭量：
【
最少
选择1项】
没有饮食问题（0分）
恶心（1分）
便秘（1分）
口干（1分）
食物没有味道（1分）
食物气味不好（1分）
吃一会就饱了（1分）
其他：如抑郁、经济问题、牙齿问题（1分）
吞咽障碍（2分）
口腔溃疡（2分）
疼痛（3分）
呕吐（3分）
无食欲，不想吃饭（3分）
腹泻（3分）
12.
模块（三）评分
模块（三）评分为每项得分的累加
（四）活动和功能
*
13.
上个月我的总体活动情况是
正常，无限制（0分）
与正常相比稍差，但尚能正常活动（1分）
多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12小时（2分）
活动很少，一天多数时间卧床（3分）
几乎卧床不起，很少下床（3分）
14.
模块（四）评分
模块（四）评分基于病人核查所得的最高分
*
15.
评分（A）
评分（A）是模块（一）~（四）评分之和
（五）疾病及其与营养需求的关系
*
16.
评分（B）
评分（B）为每项得分的累加
（六）代谢需要量
*
17.
评分（C）
（七）体格检查
18.
评分（D）
评分（D）是各项得分的累加
按多数部位情况确定患者肌肉得分，肌肉丢失越多得分越高：如为轻度丢失则的最终即记 1分；如多 数部位肌肉为 中度丢失，则情况的最终得分2分
19.
PG-SGA总评分
PG-SGA总评分=评分A+B+C+D
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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