青少年心理健康调查问卷邵阳区
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亲爱的同学,您好!感谢您参与我们的调查。此次调查以
不记名方式
填写,调查结果仅用于科学研究,结果
绝对保密
,您的回答也
没有对错之分
,请如实作答,不要有任何顾虑。谢谢您的合作!
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问卷一: 基本情况
*
1.学校
黄桥七中
又兰中学
洞口一中
洞口三中
洞口六中
邵阳市精英学校
*
2.班级
*
年龄
(从8到20)
*
3.性别
男
女
*
4.年级:
初1
初2
初3
高1
高2
*
5.你是否在学校寄宿?
是
否
*
6.你的家庭状况 :
完整家庭
再婚家庭
单亲家庭(无父亲)
单亲家庭(无母亲)
寄养或领养家庭
*
7.母亲文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专或本科
研究生
*
8.家庭经济状况 :
很差
较差
一般
比较富裕
非常富裕
*
9.目前,你是否随父母(或其中一个)离开家乡来外地读书
否
是
*
你们来到此地居住多长时间了?
半年以下
半年-1年
1年-3年
3年-5年
5年以上
*
10. 你第一次在学校寄宿是什么时间?
没在学校寄宿过
幼儿园
小学1-2年级
小学3-6年级
初中1-3年级
高中1-3年级
*
11. 目前为止,你有过几次转学的经历?
0次
1次
2次
3次
4次及以上
*
12.近半年来,你是否转过学?
是
否
*
你转学的原因是?
转入父母工作所在地
为了选择更好的学校
以前学校离家太远
回户口所在地,方便升学
不适应以前的学校
其它(请注明)
*
*
13.与班上其他同学相比, 你的学习成绩处于什么水平?
偏上
中等偏上
中等
中等偏下
偏下
*
14.你认为的自己的性格是?
很外向
偏外向
中间型
偏内向
很内向
*
15.你身体有残疾吗?
没有
有(请说明具体情况)
*
*
16.你接受过学校的贫困生补助吗?
没有
有
*
17.你觉得你所在的学校安全吗?
很安全
比较安全
有一点不安全
比较不安全
很不安全
*
18.近半年来,您是否经常玩暴力游戏?
从来没有
只玩过一两次
一个月玩两三次
约一周一次
一周几次
*
19.你认为自己的性格特征是?
完全女性化
偏向女性化
中性化
偏向男性化
完全男性化
*
20.人的性取向大致分为以下六级,您认为你是哪一个?
零级,完全的异性恋
一级,几乎都是异性恋,偶尔做同性恋的幻想
二级,大多时候是异性恋,偶尔有明显的同性行为
三级,同性恋与异性恋各站占一半
四级,大多时候是同性恋,偶尔有明显的异性恋
五级,大多时候是同性恋,偶尔有异性恋的幻想
六级,完全的同性恋
*
21. 你有社会上的朋友(指不在学校读书的社会青年)吗?
没有
很少
有一些
比较多
很多
问卷二:留守情况
*
您是否曾经跟随外出务工的父母一起去外地生活过或者读过书?
是
否
*
目前,您家里谁外出务工(离开家乡,外出工作)?
没有
父亲
母亲
父母
*
1.父母外出务工(离开家乡,外出工作)累计的总时间?
半年以下
半年~2年
2~5年
5~8年
8年以上
*
2.父母外出期间,你们多久联系一次?
从没联系
每学期1-2次
每月1-2次
每周1-2次
几乎天天联系
*
3.父母通常多久回来一次?
从没回来
每年2-3次
每学期2-3次
每月1-2次
每星期1次左右
每年1次
*
4.父母外出期间,你和谁生活在一起
爷爷、奶奶
外公、外婆
叔叔(婶婶)或姑姑(姑父)
舅舅(舅妈)或阿姨(姨夫)
其它亲戚
*
5.父母外出期间,他们通常多久和学校老师联系一次?
从没
每学期1-2次
每月1-2次
每周1-2次
几乎天天联系
*
6.父母会特地等你开学后再外出工作吗?
每次都会
有时会
不会
经常会
*
7.父母会特地回来参加你的家长会吗?
每次都会
有时会
不会
经常会
问卷三:父母或监护人行为
*
近半年来,你的父母或监护人出现以下行为的频率是?
没有
1-2次
约一周一次
一周好几次
父母或主要监护人相互吵架
父母或监护人和家里的长辈(爷爷、奶奶等)吵架
父母或监护人和周围邻居吵架
父母或监护人打你
问卷四:身体发育情况
现在,有一些涉及你自身身体发育方面的问题,这些身体方面的改变都是正常现象,请根据自己的实际情况如实回答,并在相应的答案项中对应的数字打√表示。如果你有对某个选项不明白的内容,可咨询指导教师。谢谢!
*
你的身体正在发生以下的变化吗?
尚未开始
刚刚开始
已经很明显
基本完成
你的身高正快速增长吗?(快速增长指比以往长得更快)
你注意到皮肤的变化,特别是粉刺(俗称青春痘)吗?
体毛的生长怎么样?(除头发以外的,如腋下、阴毛等)
*
你注意到你的声音变得更加低沉了吗?
尚未开始
刚刚开始
已经很明显
基本完成
*
你开始长出胡须了吗?
尚未开始
刚刚开始
已经很明显
基本完成
*
你的乳房开始发育了吗?
尚未开始
刚刚开始
已经很明显
基本完成
*
你已经有月经了吗?
没有
有(如果有,请填写第一次来月经的年龄):
*
问卷五:OBVQ
首先请大家仔细阅读欺负的概念:一个学生被欺负是指:当该学生被某个学生或多个学生反复地、持续地施以负面行为。负面行为指有意造成、或试图造成对他人的伤害以及不舒服等,负面行为可以包括身体接触,如打、踢、推、抓、咬等;言语方面如嘲笑、起外号、挖苦;还有散布谣言、孤立别人等。当这种情况发生时,该同学明显处于弱势。注意:同学之间相互开玩笑不叫欺负,两个力量相等的同学之间的争吵或打斗不属于欺负行为。
*
本学期,在学校里你受过以下的欺负吗?
没有
1-2次
一个月2-3次
约一周一次
一周好几次
别人给我起难听的外号,骂我,或者取笑和讽刺我
其他同学不让我参加人某些活动,把我排斥在他们的朋友之外,或者让他们的朋友完全不理睬我
某些同学打、踢、推、撞或者威胁我
某些同学散布关于我的一些谣言,并试图使其他人不喜欢我
别人强迫向我要钱,或者拿走或损坏我的东西
某些同学强迫我给他做事(写作业 、搞卫生等)
某些同学因为我说话口音和他们不同而给我起难听外号
某些同学通过手机短信、电子邮件、聊天平台等电子产品对我进行嘲笑、辱骂、威胁
我的个人隐私被某些同学在网上恶意散布
*
本学期,你采用以下的形式,欺负过其他同学吗?
没有
1-2次
一个月2-3次
约一周一次
一周好几次
我给某些同学起难听的外号骂他们,或者取笑讽刺他们
我故意不让某个或某些同学参加某些活动,把他们排斥在我的朋友之外,或者让我的朋友完全不理睬他(们)
我打、踢、推、撞或者威胁他(们)
我散布一些同学的一些谣言,并试图使其他人不喜欢他(们)
我强迫某些同学给我钱,或者拿走、损坏他(她)的东西
我强迫某些同学给我做事(写作业,搞卫生等)
我给某些有不同口音的同学起难听的外号骂他们
我通过手机短信、电子邮件、聊天平台等电子产品对某些同学进行嘲笑、辱骂、威胁。
我将某些同学的隐私在网上恶意散布.
*
当你在学校看到有同学欺负别人,你通常会怎么做?
从来没有
很少
有时
经常
总是
试图制止欺负行为
告诉老师或大人
假装没看见
远离欺负情境
跟着欺负者一起欺负别人
协助欺负者做一些事(比如:拖住被欺负者不让他离开)
在一旁看热闹
在一旁起哄或取笑被欺负的同学
*
1.本学期,你在什么地点受到过其它同学的欺负?
【多选题】
没有受过欺负
教室里
操场上
厕所
寝室里
学校食堂
学校围墙边
放学回家的路上
其它地方(请注明):
*
*
2.当在学校里受到欺负后,你一般会怎么处理?
【多选题】
没有受过欺负
告诉老师
告诉父母
告诉同学
告诉朋友
谁也不说
找机会报复
其它(请注明)
*
*
3.本学期,你被老师欺负过吗?
从来没有
只发生过一两次
一个月发生两三次
约一周一次
一周几次
*
4.本学期,你欺负过你的老师吗?
从来没有
只发生过一两次
一个月发生两三次
约一周一次
一周几次
问卷六:同胞关系
*
你家里有几个同胞(兄弟姐妹,包括自己)
就我一个
两个
三个
四个及以上
非独生子女专题1:
*
1.你在兄弟姐妹中排行第几?
老大
老二
老三
老四及以上
*
2.你认为你的父母偏爱你的同胞(兄弟姐妹)吗?
否
有一点
一般
严重
很严重
*
3.你认为你的父母或主要监护人有重男轻女的思想吗?
否
有一点
一般
严重
很严重
*
4.近半年来,你的父母或监护人打你的同胞(兄弟姐妹)吗?
没有
1-2次
一个月2-3次
约一周一次
一周好几次
非独生子女专题2:
如果家里有多个兄弟姐妹,请选择一位与你年龄最相近的同胞,以此为基础作答。并在整个调查中始终要以最初选定的同胞作为对象,考虑你们之间的关系,按照每个问卷的要求,进行作答。
*
1.同胞(他/她)的年龄
*
2.同胞(他/她)的年龄比你
大6岁及以上
大4-5岁
大2-3岁
相差0-1岁
小2-3岁
小4-5岁
小6岁及以上
*
4.同胞(他/她)是你的 :
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
*
5.本学期,你受过同胞(他/她)的欺负吗?
从来没有
只发生过一两次
一个月发生两三次
约一周一次
一周几次
*
6.你受过的欺负具体是什么形式?
【多选题】
言语欺负(骂、嘲笑、侮辱、威胁等)
躯体欺负(打、踢、推等)
间接欺负(散布谣言、排斥、冷落等)
*
7.本学期,你欺负过你的同胞(兄弟姐妹)吗?
从来没有
只发生过一两次
一个月发生两三次
约一周一次
一周几次
*
8.你采取的欺负具体是什么形式?
【多选题】
言语欺负(骂、嘲笑、侮辱、威胁等)
躯体欺负(打、踢、推等)
间接欺负(散布谣言、排斥、冷落等)
问卷7:PHQ
*
在过去的两周中,你的生活中以下症状出现的频率是
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
做什么事都感到没有兴趣或乐趣
感到心情低落
入睡困难、很难熟睡或睡太多
感到疲倦或无精打采
胃口不好或吃太多
感觉自己很糟,或很失败,或让自己、家人失望
注意力很难集中,例如阅读报纸或看电视
行动或说话速度缓慢到别人可察觉的程度,或正好相反—您烦躁或坐立不安,动来动去的情况比平常更严重
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
感觉紧张、焦虑或烦躁
不能停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
害怕将有可怕的事发生
问卷八:班级感知环境
*
请根据你们班的实际情况,选择一个符合实际的答案。
从不
偶尔
有时
经常
总是
当我遇到困难时,老师会帮助我。
我和同学之间的关系相处的很好。
同学之间互相监督。
老师对同学很温和。
班上的同学关心我就像关心他们自己一样。
老师会给我们机会管理我们的班级。
老师对我们极其严厉。
教师鼓励我们要做好事。
同学之间不交谈。
从不
偶尔
有时
经常
总是
当我遇到困难时,同学会帮助我。
我们会对班级的活动出谋划策。
我们能够自觉遵守班级中的规章制度。
同学之间互相信任。
班级的事务和决策都由老师一人说了算。
班上的同学在学习中会互相帮助,互相合作。
同学们积极参与班级事务和活动
我们和老师相处得很融洽。
我们很怕班上的老师,特别是班主任。
班上同学会互相支持、互相鼓励。
从不
偶尔
有时
经常
总是
我们的班级像大家庭,很温暖。
我们没有机会去组织班级活动。
老师能够理解我。
同学之间互相尊重。
老师一视同仁地对待班上的每一位同学,不偏心。
老师很尊重我。
我们班级秩序井然。
问卷九:习惯
*
近一个月来,你下列行为的发生情况是?
从不
很少
有时
经常
总是
饭前洗手
便后洗手
随地吐痰或口香糖
连续几天不洗澡
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