CCP磁共振实验报名表[复制]
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄：
30
31
32
33
34
35
其他年龄请不要报名
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4.
您的受教育程度为：
初中以下
初中
高中
大学及以上
*
5.
您的身高：（cm）
*
6.
您的体重：（kg）
*
7.
您平时写字常用手为
左手
右手
*
8.
您平时画画常用手为：
左手
右手
*
9.
您平时投掷物品常用手为：
左手
右手
*
10.
您平时用剪刀常用手为：
左手
右手
*
11.
您平时刷牙常用手为：
左手
右手
*
12.
您平时使用餐具常用手为：
左手
右手
*
13.
您平时拿扫帚时握在上边的手为：
左手
右手
*
14.
您平时擦火柴常用手为：
左手
右手
*
15.
您平时打开盖子常用手为：
左手
右手
*
16.
是否有神经系统疾病：
有
没有
*
17.
近期有无服用药物：
有
没有
*
18.
体内有无金属植入：（如假牙、纹身、纹眉、金属牙套、心脏起搏器等）
【多选题】
没有
有假牙
有纹身
有纹眉
有金属牙套
有心脏起搏器
其他
*
19.
请输入您的联系方式：
*
20.
汉族同学请扫描预约时间二维码，在可参加时间段填写名字进行实验预约
有可参加时间
没有合适可参加时间
*
21.
您的民族是（实验要求民族汉族）
汉族
非汉族
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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