SF-36生活质量评估量表

本问卷仅用于调查ITP患者生活质量，便于指导进一步治疗，请放心填写。
*1.
姓名：    年龄：岁    电话：   填表日期：年 月日
*2.
性别
*3.
总体来讲，您的健康状况是：
*4.
跟一年以前比您觉得自己的健康状况是：
*5.
以下这些问题都与日常活动有关，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
有很多限制有一点限制根本没有限制
（1）重体力活动（跑步、举重物、激烈运动）
（2）适度活动（如移桌子、扫地、做操）
（3）手提或搬运日常用品（如买菜、购物）
（4）上几层楼梯
（5）上一层楼梯
（6）弯腰、曲膝、下蹲
（7）步行1500米左右的路程
（8）步行800米左右的路程
（9）步行约100米的路程
（10）自已洗澡、穿衣
*6.
在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而，出现以下这些问题？
有没有
（1）减少了工作或其他活动的时间
（2）本来想要做的事情只能完成一部分
（3）想要做的工作或活动的种类受到限制
（4）完成工作或其他活动有困难
*7.
在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题？
有没有
（1）减少了工作或其他活动的时间
（2）本来想要做的事情只能完成一部分
（3）做工作或其它活动不如平时仔细
*8.
在过去四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您的家人朋友、邻居或集体的正常社交活动？
*9.
在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗？
*10.
在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常生活吗(包括工作和家务)？
*11.
以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您觉得生活充实吗？
*12.
以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您是一个敏感的人吗
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来吗？
*13.
以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您的心理很平静吗？
您做事精力充沛吗？
*14.
以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您的情绪低落吗？
您觉得筋疲力尽吗？
*15.
以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您是个快乐的人吗？
*16.
以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您感觉厌烦吗？
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）吗？
*17.
总体健康情况

请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案
绝对正确大部分正确不能肯定一部分错误绝对错误
（1）我好象比别人容易生病
*18.
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
绝对正确大部分正确不能肯定一部分错误绝对错误
（2）我跟周围人一样健康
*19.
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误
（3）我认为我的健康状况在变坏：
*20.
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误`
（4）我的健康状况非常好：
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