疾病不确定感家属量表(中文版)

你好,非常感谢您抽出宝贵时间参与本次研究的的调查问卷,我本次研究的课题是“取栓患者的家属心里健康分析”,目前正在进行取栓住院患者疾病不确定感问卷调查,现在我诚挚的邀请您成为本研究的调查对象。此项研究本着自愿参加的原则,并且我承诺,无论您是否参加调查,患者治疗和护理都不会受到任何影响,您个人资料信息仅供研究使用,绝对保密。面对您家人的疾病,在长期的照顾过程中,您可能因为许多困难和挫折而感到困祸以及焦虑,。本问卷旨在了解您的一些情况,为了帮助您和其他患者家属增加对病情的了解,乐观的面对疾病的不确定感,增强对患者的照护能力,提供生活质量提供基础依据,答案没有“对”与“错”之分,希望您根据自己的实际情况填写问卷的每个项目,您的支持是本研究成功的关键。再次感谢您的鼎力相助!以下共有49题,如果您已详细阅读此知情同意并自愿参与本次调查,感谢您的支持合作!
*1.
年龄
*2.
性别
*3.
学历
*4.
婚姻状况
*5.
职业
*6.
是否异地就医
*7.
居住地
*8.
家庭人均月收入
*9.
与患者关系
*10.
费用支付方式
*11.
除您以外是否还有其他照顾者
*12.
自评经济压力
*13.
自身健康状况
*14.
患者疾病严重程度
*15.
此次住院天数
*16.
有无脑卒中既往史
*17.
患者姓名
*18.
患者性别 
面对您家人的疾病,您可能对家人的症状,各种复杂的治疗和护理及疾病严重程度等问题不是很了解。以下每句话都与家人的疾病有关,请选择最能反映您当下感受的选项,若是同意某一句话请选“非常同意”或“同意”;您若是不同意某句话请选“非常不同意”或“不同意”;您若是拿不定主意不能确认自己的感受,请选“不确定”
    
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