身体健康情况调查表

1.
您的姓名 [填空题]
*2.
您的性别
3.
您的年龄 [填空题]
*4.
您目前从事的岗位
*5.
您认为自己目前的身体健康状况如何?
*6.
你是否觉得你的健康状况在变差？
*7.
您最担心自己未来可能会发生的身体状况？ 【多选题】
*8.
您的直系家族中有下列病史吗？（父母，祖父母，兄弟，姐妹） 【多选题】
*9.
您希望通过那些途径改善您的健康状况？ 【多选题】
*10.
是否有过以下各种的减肥史： 【多选题】
11.
您的身高 [填空题]
12.
您目前的体重 [填空题]
13.
您目前的BMI身体质量 [填空题]
*14.
您目前的血压 [填空题]
*15.
睡眠时间：
*16.
睡眠质量： 【多选题】
*17.
排便情况： 【多选题】
*18.
肠胃状况： 【多选题】
*19.
血压：
*20.
血脂：
*21.
脂肪肝：
*22.
尿酸：
*23.
血糖：
*24.
血色素
*25.
胆固醇：
*26.
肝/肾：
*27.
有无慢性炎症，例 【多选题】
28.
有无正在服用的药物或营养品，如有请写明： [填空题]
29.
有无正在服用的减肥相关营养品，如有请写明： [填空题]
*30.
是否有糖尿病？
*31.
是否有高血压？
*32.
是否有心血管疾病？(如心脏病、冠心病、心律不齐等)
*33.
是否有肾病？(如肾炎、肾结石、肾移植等)
*34.
是否有痛风或高尿酸血症？
*35.
是否有肝功能疾病？(如脂肪肝、各种肝炎)
*36.
是否有肠胃疾病？(如胃食管反流、胃溃疡等)
*37.
是否有内分泌疾病？(如甲状腺疾病、肾上腺疾病、甲状旁腺疾病等)
*38.
是否有卵巢/乳腺疾病(如经期不规律、痛经、月经不调、闭经等)
*39.
是否有心理疾病？(如抑郁症、癫痫、厌食症、暴食症、精神分裂症、帕金森综合症等)
*40.
是否有免疫系统疾病？(如红斑狼疮、骨关节炎、牛皮癣、纤维肌痛等)
*41.
午餐时间：
*42.
晚餐时间：
*43.
您有偏食的习惯吗：
*44.
您是否饮酒：
*45.
您是否吸烟：
*46.
您是否吃零食或小吃：
*47.
您会选择的零食或小吃： 【多选题】
*48.
您选择吃零食的主要动机：
*49.
饮水：
*50.
您认为自己的饮食习惯对你哪些方面有影响？
*51.
每天行走步数：
*52.
运动频率：
*53.
每次运动时间：
*54.
运动内容： 【多选题】
*55.
你选择运动的最主要原因是什么： 【多选题】
*56.
每天工作时间：
*57.
每天使用电脑手机：
*58.
每天坐着的时间：
*59.
您当前的社交活动状况怎样： 【多选题】
*60.
在日常生活中是否会感觉有各种压力：
*61.
在面对压力时您的通常情绪是： 【多选题】
*62.
您觉得以下情绪特点中自己比较符合的有： 【多选题】
*63.
您是否有过因为情绪问题，影响您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往：
*64.
您是否觉得自己的生活充实：
*65.
您觉得自己是一个敏感的人吗：
*66.
您觉得自己是一个乐观的人吗：
*67.
关于这些健康生活方式您最重视并愿意践行的是: 【多选题】
*68.
您自我感觉，有无下列亚健康现象： 【多选题】
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