QOR-15

*1.
您的姓名：
2.
请选择日期：
3.
评估时间
4.
住院号
*5.
能像正常人一样呼吸

一直都不能(0)一直都能(10)
*6.
能够正常饮食

一直都不能(0)一直都能(10)
*7.
能够因休息得当而感到精力充沛

一直都不能(0)一直都能(10)
*8.
能够睡一个好觉

一直都不能(0)一直都能(10)
*9.
能够独自打理个人卫生

一直都不能(0)一直都能(10)
*10.
能够同家人朋友正常交谈

一直都不能(0)一直都能(10)
*11.
能够感受到医院医生护士的支持与关爱

一直都不能(0)一直都能(10)
*12.
能够参与工作或日常的家庭活动

一直都不能(0)一直都能(10)
*13.
能够感到内心舒适并可自主管理好情绪

一直都不能(0)一直都能(10)
*14.
能够有一种总体幸福感

一直都不能(0)一直都能(10)
*15.
中度疼痛感（VAS评分4-7分）

一直都有(0)一直都没有(10)
*16.
重度疼痛感（VAS评分7分以上）

一直都有(0)一直都没有(10)
*17.
恶心或呕吐

一直都有(0)一直都没有(10)
*18.
感到闹心或焦虑

一直都有(0)一直都没有(10)
*19.
感到伤心或沮丧

一直都有(0)一直都没有(10)
20.
总分
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