宁波市康宁医院儿少心理科门诊心理测试

您好，这是一个儿少心理科门诊的心理测评！将对您的情绪、睡眠、人格、自伤情况等方面进行评估！整个问卷时长为25分钟！
所有的题目答案都没有对错之分，您所填写的所有的内容我们均将保密，请根据您的真实情况填写！
一、基本信息
* 你的门诊医生是？
* 你的门诊就诊时间是年月日？
* 1.姓名
* 2.出生日期：
年月日
* 3.手机号码
* 4.性别:
* 5.利手（经常使用哪只手吃饭、写字？）
* 6.就读几年级:
* 7.是否是独生子女:
* 8.母亲文化水平:
* 9.父亲文化水平:
* 10.家庭居住地:
* 11.家庭类型:
* 12.你感觉家庭的经济状况:
* 13.是否有精神障碍家族史
* 14.是否有手术史？
* 17a.你是否已出现月经初潮（第一次来月经）？
* 17b.你的月经初潮(第一次来月经)是几岁?
* 17c.你的月经周期是___天？
*
二、BAI
请根据最近一周内（包括今天），被各种症状困扰的程度，在“无”、“轻度，无多大的困扰”、“中度，感到不适但是尚能忍受”、“重度，只能勉强忍受”中选择一个最符合的选项。
无轻度，无多大的困扰中度，感到不适但是尚能忍受重度，只能勉强忍受
1． 麻木或刺痛
2． 感到发热
3． 腿部颤抖
4． 不能放松
5． 害怕发生不好的事情
6． 头晕
7． 心悸或心率加快
8． 心神不定
9． 惊吓
无轻度，无多大的困扰中度，感到不适但是尚能忍受重度，只能勉强忍受
10． 紧张
11． 窒息感
12． 手发抖
13． 摇晃
14． 害怕失控
15． 呼吸困难
16． 害怕快要死去
17． 恐慌
18． 消化不良或腹部不适
19． 昏厥
20． 脸发红
21． 出汗（不是因为暑热）
    
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