EQ-5D量表/社会支持评定量表( SSRS )/抑郁-焦虑-压力量表（DASS-21）/匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）

* ID编码：

* A1.今天您在行动方面:

①四处走动，无任何困难;
②行动有些不便;
③不能下床活动

* A2.今天您自我照顾(盥洗、穿衣、上厕所等)方面:

①无任何问题;
②有些问题;
③无法自己盥洗或穿衣

* A3.今天您从事平常活动(工作、读书或做家务)方面:

①从事日常活动无任何问题;
②有些问题
③无法从事日常活动

* A4.今天您身体疼痛或不舒服方面:

①无任何疼痛或不舒服;
②自觉有中度疼痛或不舒服;
③自觉极度疼痛或不舒服

* A5.今天您在焦虑或抑郁方面:

①不觉得焦虑或抑郁;
②自觉中度焦虑或抑郁;
③自觉极度焦虑或抑郁

* A6.请您说出最能代表您今天健康状况好坏的那个分值0-10-20-30-40-50-60-70-80-90-100分(0分最差健康状况，100分最好健康状况) （100字以内）

社会支持评定量表( SSRS )

下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况填写，谢谢您的合作。

* B1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友? ( 只选一项)

①一个也没有;
②1-2个;
③3-5个;
④6个或6个以上

* B2.近一年来您:(只选一项)

①远离家人，且独居一室;
②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起;
③和同学、同事或朋友住在- -起;
④和家人住在- -起.

* B3. 您与邻居: (只选一项)

①相互之间从不关心，只是点头之交;
②遇到困难可能稍微关心;
③有些邻居很关心您;
④ 大多数邻居都很关心您；

* B4.您与同事: (只选一项)

①相互之间从不关心，只是点头之交;
②遇到困难可能稍微关心;
③有些同事很关心您;
④大多数同事都很关心您

B5-A 从家庭成员得到的支持和照顾:（夫妻/恋人）

①无;
②极少;
③一般;
④全力支持

B5-B从家庭成员得到的支持和照顾:（父母）

①无;
②极少;
③一般;
④全力支持

B5-C从家庭成员得到的支持和照顾:（儿女）

①无;
②极少;
③一般;
④全力支持

B5-D从家庭成员得到的支持和照顾:（兄弟姐妹）

①无;
②极少;
③一般;
④全力支持

B5-E 从家庭成员得到的支持和照顾:（其他成员;如嫂子）

①无
②极少
③一般
④全力支持

* B6.过去,在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:

①无任何来源;
②下列来源: (可选多项)

B6-2 下列来源：（可多选）【多选题】

B6-2-I 其他

* B7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

①无任何来源;
②下列来源: ( 可选多项)

B7-2 下列来源：（可多选）【多选题】

B7-2-I其他

* 8.您遇到烦恼时的倾诉方式: (只选一项)

① 从不向任何人诉述;
②只向关系极为密切的1-2个人诉述;
③如果朋友主动询问| 您会说出来;
④主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

* B9.您遇到烦恼时的求助方式: (只选一项)

①只靠自己，不接受别人帮助;
②很少请求别人帮助;
③有时请求别人帮助;
④有困难时经常向家人、友、组织求援

* B10.对于团体(如居委会、党团组织、宗教组织、工会等)组织活动，您: (只选一项)

①从不参加;
②偶尔参加;
③经常参加;
④主动参加并积极活动

抑郁-焦虑-压力量表 (DASS-21)

* C1.我觉得很难让自己安静下来。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C2. 我感到口干舌燥。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C3.我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C4.我感到呼吸困难(例如:气喘或透不过气来)。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C5.我感到很难主动去开始工作。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C6.我对事情往往做出过敏反应。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C7.我感到颤抖(例如:手抖)。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C8.我觉得自己消耗了很多精力。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C9.我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C10.我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C11.我感到忐忑不安。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C12.我感到很难放松自己。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C13.我感到忧郁沮丧。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C14.我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C15.我感到快要崩溃了。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C16.我对任何事情都不能产生热情。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C17.我觉得自己不怎么配做人。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C18.我发觉自己很容易被触怒。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C19.即使在没有明显的体力活动时，我也感到心率不正常。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C20.我无缘无故地感到害怕。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

* C21.我感到生命毫无意义。

a.不符合；
b.有时符合；
c.常常符合；
d.总是符合

匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)

* D1.近1个月，晚上睡觉通常是时分（24小时制）

* D2. 近1个月，从上床到入睡通常需要分钟

* D3. 近1个月，通常早上点起床

* D4. 近1个月，每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)

* D5a. 近1个月，因入睡困难(30分钟内不能入睡)影响睡眠而烦恼

①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周

* D5b. 近1个月，因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼

①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周

* D5c. 近1个月，因夜间去厕所影响睡眠而烦恼

①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周

* D5d. 近1个月，因呼吸不畅影响睡眠而烦恼

①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周

* D5e. 近1个月，因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼

①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周

* D5f. 近1个月，因感觉冷影响睡眠而烦恼

①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周

* D5g. 近1个月，因感觉热影响睡眠而烦恼

①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周

* D5h. 近1个月，因做恶梦影响睡眠而烦恼

①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周

* D5i. 近1个月，因疼痛不适影响睡眠而烦恼

①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周

* D5j. 近1个月，因其它影响睡眠的事情（如有，请说明：）影响睡眠而烦恼

①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周

D5j-j 说明

* D6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

①很好
②较好
③较差
④很差

* D7. 近1个月，您用药物催眠的情况

①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周

* D8. 近1个月，您常感到困倦吗？

①无
②<1次/周
③1-2次/周
④≥3次/周

* D9. 近1个月，您做事情的精力不足吗？

①没有
②偶尔有
③有时有
④经常有

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