学生心理健康评估表
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幼儿园所在分园名称（扎瓦镇***幼儿园）
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幼儿班级：
中一班
中二班
小一班
小二班
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幼儿的姓名：
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联系方式：
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最近两周，你有没有与老师或者同学发生冲突而关系紧张？
从无
基本没有
有时候会有冲突，但不严重
有严重冲突，关系紧张
每天都在发生
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最近两周感到自己的精力下降，活动减慢？
从无
很轻
中等
偏重
严重
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你处理人际关系冲突的态度？
积极主动寻求解决方法
性格豁达不记仇，自然化解
找家长，老师说明情况，听取正确意见建议
消极被动不处理，任其发展或严重化
其他方式解决
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最近两周你和家长的关系怎么样？
关系很好
关系融洽
关系正常，偶尔会有争吵
关系不好，经常吵架
关系非常不好，平时都不说话
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你和家长关系不融洽，主要表现在？
学习方面
行为习惯方面
穿搭打扮方面
电子产品使用
以上都有
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你的心情不好时，一般会怎么做？
积极向他人（家长、老师、好朋友）求助和倾诉
做一些有意义的活动（运动、听音乐、画画等）来消解
发脾气，摔东西
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最近两周你有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣？
依然感兴趣，活泼
基本没有
似乎有一点
有，表现明显
有，很严重，什么都不感兴趣
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你平时心中的秘密和委屈最想告诉谁？
老师
家长
好朋友
有时候说有时候不说
谁也不想说，不告诉任何人
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感到坐立不安，心神不宁，总是提心吊胆，心中不踏实，情绪消沉或情绪异常反复？
从无
很轻
中等
偏重
严重
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感到熟悉的东西变成陌生或者不像是真的?
没有
几乎没有
偶尔会有
有，很明显
有，很严重
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你觉得自己的睡眠质量怎么样？
很好
较好
一般
较差
很差
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很难开心，容易哭泣？
从无
很轻
偶尔
经常
严重
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感到自己前途没有希望？
从来没有，我对自己有信心
偶尔会怀疑，但是能鼓励自己
经常会这样想，看不起自己
感到自己没有优点，很无能
我很绝望
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想结束自己的生命
从无，我珍爱生命，觉得人生美好
很轻
中等
偏重
严重
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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