甘肃省临夏州康乐县中学生心理健康问卷调查
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亲爱的同学们： 大家好！非常感谢你参与中学生心理健康状况调查问卷，为了解大家的心理健康状况，笔着设计了这份调查问卷。本问卷共分为两部分，请同学根据题目和自己的情况认真填写。问卷采取不记名的方式，结果仅供调查研究使用，不对外公开。希望大家如实回答下列问题，谢谢你的合作！
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第一部分：个人情况
*
1.您的性别：
男
女
*
2.您的年级
A 初一
B初二
C初三
*
3.您的民族
A汉族
B 回族
C 东乡族
D其他
第二部分：调查问题
*
1.您是否感到自己生活单调，情绪低落？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
2.您是否感到别人在背后议论自己，说自己是坏话？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
4.您是否有想伤害他人或打人的冲动？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
5.上课时，您是否总担心老师提问自己？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
6.有同学考试成绩比您高，您是否感到难过？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
7.您是否感到别人不理解您，不同情您？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
8.您是否总想一些不必要的事情？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
9.您是否常发脾气，想控制但控制不住？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
10.经常责备自己
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
11.和异性在一起，您是否感到害羞不自在？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
12.您学习劲头是否时高时低？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
13.您是否感到别人对您不友好，不喜欢您？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
14.您做完作业必须反复检查吗？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
15.您的心情是否时好时坏？
A从无
B轻度
C中度
D偏重
E严重
*
16.当你感到头脑一片空白的时，您会担心自己思维出问题吗？
A从不如此
B偶尔如此
C有时如此
D经常如此
E总是如此
*
17.当老师叫您回答问题的时候，您没回答上来，会变的脸红，惊恐不安吗？
A从不如此
B偶尔如此
C有时如此
D经常如此
E总是如此
*
18.你是否感到学习负担重？
A从不如此
B偶尔如此
C有时如此
D经常如此
E总是如此
*
19.您是否对学校生活不适应？
A从不如此
B偶尔如此
C有时如此
D经常如此
E总是如此
*
20.您是否有生气摔东西的习惯
A从不如此
B偶尔如此
C有时如此
D经常如此
E总是如此
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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