心理健康状况调查表

*1.
 姓名
*2.
班别
3.
学号
*4.
您的性别
*5.
是否参加排查
6.
是否留守学生
7.
是否家庭不完整
8.
是否被医院诊断为抑郁症
9.
是否被医院诊断为强迫症
10.
是否被医院诊断为焦虑症
11.
是否被医院诊断为神经衰弱
12.
是否被医院诊断为恐怖症
13.
是否被医院诊断为精神病性障碍
14.
是否被医院诊断为人格障碍
15.
是否被医院诊断为反应性精神障碍
16.
是否被医院诊断为心理生理障碍
17.
是否被医院诊断为其他精神疾病
18.
是否疑似心理异常
19.
是否家庭发生重大变故
20.
是否无故性格突变
21.
是否有自杀倾向（意念、计划或自杀未遂史等）
22.
对自杀倾向或行为干预是否成功
23.
是否因学习问题导致压力过大出现心理或行为异常
24.
是否因人际关系失调出现心理或行为异常
25.
因个人感情受挫后出现心理或行为异常
26.
是否性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持
27.
是否有严重自伤行为
28.
是否有严重的暴力行为
29.
是否曾被校园欺凌
30.
是否遭遇家庭暴力