主观整体营养状况评估表（PG-SGA）
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姓名:
年龄:
岁 电话:
住院号/门诊号:
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身高：
CM 体重：
KG
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1、1个月前我的体重是_____公 斤
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2、6个月前我的体重是_____公 斤
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2、过去两周我的体重
A.减轻
A.没变化
B.增加
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3、在过去1个月里，我的进食情况与平时相比
A.没变化
B.比以往多
C.比以往少
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4、我目前进食
A.正常饮食
B.正常饮食，但比正常情况少
固体食物很少
D.只能进食流食
E.几乎吃不下什么
F.只能通过管饲进食或静脉营养
G.只能口服营养制剂
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5、近2周来，我有以下问题，影响我的进食
A.吃饭没有问题
B.恶心
C.便秘
D.口干
E.食物没有味道或味道不好
F.其它如抑郁、经济问题或牙齿问题
G.口腔溃疡
H.吞咽困难
I.没有食欲，不想吃
J.呕吐
K.腹泻
L.疼痛
M.腹胀
N.气味不好
O.一会儿就饱胀了
P.乏力
Q.其它
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6、过去1个月，您的活动
A.正常，无限制
B.不像往常，但还能起床进行适当活动
C.多数时候不想起床，但卧床或坐椅时间不超过半天
D.几乎做不了什么，一天大多数时候都卧床或在椅子上
E.几乎完全卧床，无法起床
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7、疾病
A.癌症
B.AIDS
C.呼吸或心脏病恶病质
D.存在开放性伤口或肠瘘或压疮
E.创伤
F.年龄超过65岁
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8、发热
A.无
B.37.2-38.3℃
C.38.3-38.8℃
D.>38.8℃
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9发热持续时间
A.无0分
B.<72小时1分
C.72小时2分
D.>72小时3分
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10、是否使用激素
A.无
B.低剂量<10mg/天强的松或相当剂量的其它激素
C.中剂量1030mg/天强的松或相当剂量的其它激素
D.大剂量>30mg/天强的松或相当剂量的其它激素
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11、眼眶脂肪
A.眼眶无凹陷，眉弓不突出
B.眼眶轻度凹陷，眉弓轻度突出
C.介于轻度和重度异常之间
D.眼窝凹陷明显，皮肤松弛，眉弓突出
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12、三头肌皮褶厚度
A.大量脂肪组织
B.感觉比正常人略少
C.介于轻度和重度异常之间
D.两指间空隙很少，甚至紧贴
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13、下肋脂肪厚度
A.两指间很厚，看到不肋骨
B.与正常人相差无几，看到肋骨轮廓
C.介于轻度和重度异常之间
D.两指间空隙很少，甚至紧贴，下肋骨明显突出
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14、颞部颞肌
A.看不到明显凹陷
B.轻度凹陷
C.凹陷
D.显著凹陷
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15、锁骨部位胸部三角肌
A.男:看不到锁骨，女:看到但不突出
B.部分凸出
C.凸出
D.明显凸出
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16、肩部三角肌
A.圆形，0分
B.肩缝轻度凸出，1分
C.介于轻度和重度异常之间，2分
D.肩锁关节方形，骨骼凸出，3分
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17肩胛骨背阔肌、斜方肌、三角肌
A.肩胛骨不凸出，内侧不凹陷
B.肩胛骨轻度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间轻度凹陷
C.肩胛骨凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间凹陷
D.肩胛骨明显凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间显著凹陷
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18、骨间肌
A.拇指和食指对捏时肌肉凸出，女性可平坦
B.平坦
C.轻微凹陷
D.明显凹陷
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19、大腿骨四头肌
A.圆润，张力明显
B.轻度消瘦，肌力较弱
C.介于轻度和重度异常之间
D.大腿明显消瘦，几乎无张力
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20、小腿腓肠肌
A.肌肉发达
B.消瘦，有肌肉轮廓
C.消瘦，肌肉轮廓模糊
D.消瘦，无肌肉轮廓，肌肉松垮无力
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21、踝水肿
A.无凹陷
B.轻微凹陷
C.介于轻度和重度之间
D.凹陷非常明显，不回弹
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21、骶部水肿
A.无凹陷
B.轻微凹陷
C.介于轻度和重度之间
D.凹陷非常明显，不回弹
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23、腹水
A.无移动性浊音，无振水音、腹围无增大
B.左右侧卧时有移动性浊音
C.患者平卧时有振水音
D.患者感到腹胀明显，腹围增大
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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