阿斯伯格综合征儿童筛查量表[复制]

以下问题与您的孩子或您照顾的孩子有关，请父母或长期与孩子生活在一起、熟悉孩子情况的其他承认填写，如果您不确定孩子是否有某一行为，请询问其他熟悉孩子的成人后再予以填写。
请根据您在日常生活中所观察到孩子的行为进行填写，选择最符合您孩子情况的以相，在相应的格子里选择，其中完全不符合代表您的孩子有25%以下的情况会出现条目所描述的行为，有些符合代表25%-50%符合，基本符合代表50%-75%符合，完全符合代表75%以上符合。
*
完全不符合有些符合基本符合完全符合
1想交朋友但是方法不得当，总是没有或很少有朋友。
2重复做某件事或只喜欢做自己感兴趣的事。
3我行我素，不能理解或遵守规则，破坏课堂纪律或游戏规则。
4说起自己感兴趣的话题就滔滔不绝，难以打断，不理会他人的感受。
5对某一方面的东西特别感兴趣，甚至着迷或有所钻研。
6难以融入同龄儿的群体，表现得不合群。
7会注意到一般人不易留意到的细节问题，喜欢挑别人的毛病。
8与他人缺少眼神接触或目光对视。
9过分则板地遵守规则而不懂得变通和灵活。
完全不符合有些符合基本符合完全符合
10说话缺乏感情色彩，声调单一。
11有很好的机械记忆(对不需要理解的东西记忆很好)。
12坐不住或过分好动。
13会重复说一件事成者反复询问一个问题。
14很难理解他人的感受、想法或意图。
15不服从指令，听而不闻。
16注意力不集中，但对于自已感兴的事情除外。
17有不合时宜或不和场景的行为(如在围书馆里大声说书)。
18比起同龄儿童，更喜欢和大人在一起。
19难以理解话语背后真正的意思，按字面意思理解。
完全不符合有些符合基本符合完全符合
20生活习惯或计划发生改变时容易变得不高兴、担心或发脾气。
21运动笨拙或不协调。
22不懂得尊重别人的隐私或个人空间。
23难以描述自己的感受或想法。
24行为幼稚、表现得比同龄儿要小。
25书写或其他精细复杂的动作上有苦难或显的笨拙。
26对陌生人过分热情或毫不理睬。
27谈话缺乏主题或常跑题。
28有刻板行为(如咬指甲，玩头发等)。
29要求他人接受自己的兴趣、规则或经验。
完全不符合有些符合基本符合完全符合
30对响亮，突发的声音敏感，有不寻常的反应，如哭闹、捂紧耳朵、尖叫或突然发怒。
31对气味过分敏感(如会闻到一般人不留意的气)。
32不懂得害羞，如洗澡完裸体走出来。
33容易发脾气或暴怒发作。
34不会或不喜欢与其他同龄儿进行互动交换玩具或分享。
35 在人多的场合或被要求的时候，会感到不自在。
36在交谈中不能继续他人的话题，而转移到自己感兴趣的话题上。
37常思考一些古怪令人费解的问题。
38步态或姿势别扭，容易摔倒。
39关注事物、规律等多过于关注人。
40不喜欢被别人拥抱。
41难以理解暗示，如在交谈中体会不到对方感到厌烦的暗示。
42 对批评过分敏感。
43难以通过他人的表情来了解他人的感受和意图。
*
0完全不符合2有些符合3基本符合4完全符合
1想交朋友但是方法不得当，总是没有或很少有朋友。
2重复做某件事或只喜欢做自己感兴趣的事。
3我行我素，不能理解或遵守规则，破坏课堂纪律或游戏规则。
4说起自己感兴趣的话题就滔滔不绝，难以打断，不理会他人的感受。
5对某一方面的东西特别感兴趣，甚至着迷或有所钻研。
6难以融入同龄儿的群体，表现得不合群。
7会注意到一般人不易留意到的细节问题，喜欢挑别人的毛病。
8与他人缺少眼神接触或目光对视。
9过分则板地遵守规则而不懂得变通和灵活。
0完全不符合2有些符合3基本符合4完全符合
10说话缺乏感情色彩，声调单一。
11有很好的机械记忆(对不需要理解的东西记忆很好)。
12坐不住或过分好动。
13会重复说一件事成者反复询问一个问题。
14很难理解他人的感受、想法或意图。
15不服从指令，听而不闻。
16注意力不集中，但对于自已感兴的事情除外。
17有不合时宜或不和场景的行为(如在围书馆里大声说书)。
18比起同龄儿童，更喜欢和大人在一起。
19难以理解话语背后真正的意思，按字面意思理解。
0完全不符合2有些符合3基本符合4完全符合
20生活习惯或计划发生改变时容易变得不高兴、担心或发脾气。
21运动笨拙或不协调。
22不懂得尊重别人的隐私或个人空间。
23难以描述自己的感受或想法。
24行为幼稚、表现得比同龄儿要小。
25书写或其他精细复杂的动作上有苦难或显的笨拙。
26对陌生人过分热情或毫不理睬。
27谈话缺乏主题或常跑题。
28有刻板行为(如咬指甲，玩头发等)。
29要求他人接受自己的兴趣、规则或经验。
0完全不符合2有些符合3基本符合4完全符合
30对响亮，突发的声音敏感，有不寻常的反应，如哭闹、捂紧耳朵、尖叫或突然发怒。
31对气味过分敏感(如会闻到一般人不留意的气)。
32不懂得害羞，如洗澡完裸体走出来。
33容易发脾气或暴怒发作。
34不会或不喜欢与其他同龄儿进行互动交换玩具或分享。
35 在人多的场合或被要求的时候，会感到不自在。
36在交谈中不能继续他人的话题，而转移到自己感兴趣的话题上。
37常思考一些古怪令人费解的问题。
38步态或姿势别扭，容易摔倒。
39关注事物、规律等多过于关注人。
40不喜欢被别人拥抱。
41难以理解暗示，如在交谈中体会不到对方感到厌烦的暗示。
42 对批评过分敏感。
43难以通过他人的表情来了解他人的感受和意图。
44是否因孩子发育问题看过医生？
做过诊断
* 您最担心孩子的问题是什么？或者您认为孩子最主要的问题是什么？
您第一次发现孩子不寻常的行为是在他几岁？
这些不寻常行为是不是在所有的情景下都会发生？或者最主要都在哪些情景下发生？
请问您的家庭中有类似情况或非常内向的人吗？如果有，请具体说明
是否有带孩子到某些医院就诊？结果如何？
是否带孩子做过任何形式的训练？
您还有什么信息需要补充吗？
* 孩子名字
* 年龄
* 性别
就读学校
* 填表人与孩子关系
* 联系电话
* 孩子出生时父亲的年龄
* 孩子出生时母亲的年龄
* 父亲的受教育程度
* 母亲的受教育程度
* 父亲的职业
* 母亲的职业
* 标题
* 标题
* 标题
* 标题
* 标题
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1想交朋友但是方法不得当，总是没有或很少有朋友。
2重复做某件事或只喜欢做自己感兴趣的事。
3我行我素，不能理解或遵守规则，破坏课堂纪律或游戏规则。
4说起自己感兴趣的话题就滔滔不绝，难以打断，不理会他人的感受。
5对某一方面的东西特别感兴趣，甚至着迷或有所钻研。
6难以融入同龄儿的群体，表现得不合群。
7会注意到一般人不易留意到的细节问题，喜欢挑别人的毛病。
8与他人缺少眼神接触或目光对视。
9过分则板地遵守规则而不懂得变通和灵活。
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10说话缺乏感情色彩，声调单一。
11有很好的机械记忆(对不需要理解的东西记忆很好)。
12坐不住或过分好动。
13会重复说一件事成者反复询问一个问题。
14很难理解他人的感受、想法或意图。
15不服从指令，听而不闻。
16注意力不集中，但对于自已感兴的事情除外。
17有不合时宜或不和场景的行为(如在围书馆里大声说书)。
18比起同龄儿童，更喜欢和大人在一起。
19难以理解话语背后真正的意思，按字面意思理解。
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20生活习惯或计划发生改变时容易变得不高兴、担心或发脾气。
21运动笨拙或不协调。
22不懂得尊重别人的隐私或个人空间。
23难以描述自己的感受或想法。
24行为幼稚、表现得比同龄儿要小。
25书写或其他精细复杂的动作上有苦难或显的笨拙。
26对陌生人过分热情或毫不理睬。
27谈话缺乏主题或常跑题。
28有刻板行为(如咬指甲，玩头发等)。
29要求他人接受自己的兴趣、规则或经验。
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30对响亮，突发的声音敏感，有不寻常的反应，如哭闹、捂紧耳朵、尖叫或突然发怒。
31对气味过分敏感(如会闻到一般人不留意的气)。
32不懂得害羞，如洗澡完裸体走出来。
33容易发脾气或暴怒发作。
34不会或不喜欢与其他同龄儿进行互动交换玩具或分享。
35 在人多的场合或被要求的时候，会感到不自在。
36在交谈中不能继续他人的话题，而转移到自己感兴趣的话题上。
37常思考一些古怪令人费解的问题。
38步态或姿势别扭，容易摔倒。
39关注事物、规律等多过于关注人。
40不喜欢被别人拥抱。
41难以理解暗示，如在交谈中体会不到对方感到厌烦的暗示。
42 对批评过分敏感。
43难以通过他人的表情来了解他人的感受和意图。
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