ADHD评定量表（家长版）

* 儿童姓名
* 性别
* 出生年月日：
年月日
* 学校：年级：
* 目前身高：目前体重： 
联系电话：
该儿童近半年表现符合下列哪一种情况？请画√表示（注意力）
* 1.在作业、工作或其它活动中犯粗心大意的错误
* 2 在学习、工作和娱乐中难以保持注意力集中
* 3 在与他人谈话时心不在焉、似听非听
* 4 不能完成作业、家务或工作任务
* 5 难以有条理地安排任务和活动
* 6 不愿或者回避进行需要持续动脑筋的任务
* 7 丢失学习和活动用品
* 8 因外界刺激而容易分心
* 9 经常在生活中健忘
该儿童近半年表现符合下列哪一种情况？请画√表示（多动和冲动）
* 1 坐立不安，手脚不停拍打、扭动
* 2 在该坐着的时候离开座位
* 3 在不适宜的长河中跑来跑去、爬上爬下
* 4 很难安静地参加游戏或课余活动
* 5 一刻不停地活动，犹如被马达驱动一样
* 6 讲话过多，喋喋不休
* 7 在问题尚未问完前就抢着回答
* 8 难以耐心等候
* 9 打扰别人
* 填表人姓名：
与孩子关系：
填表时间：
宁夏妇幼保健院（宁夏儿童医院）
儿童保健中心 发育行为门诊
咨询电话：0951-7819591
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