术前——生活质量评定量表(SF-12)
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术前生活质量评定量表
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1.
姓名：
*
2.
总体来说：做手术之前您认为您的健康状况是：
非常好 100
很好 75
好 50
一般 25
差 0
*
3.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘机或清洁地板，打保龄球，或者打太极拳？
有很大的限制 0
有一点限制 50
没有任何限制 100
*
4.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，不休息的情况下上几层楼梯？
有很大的限制 0
有一点限制 50
没有任何限制 100
*
5.
做手术之前根据自己的状况，对自己进行评估，在过去的四个星期里，您会否因为身体健康状况的原因而令您在工作或日常活动中实际完成的比想做的少？
会 0
不会 100
*
6.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，在过去的四个星期里的工作或日常生活中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受限制？
会 0
不会 100
*
7.
手术之前，在过去的四个星期里，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或者日常活动中实际完成的比想做的少？
会 0
不会 100
选项49
*
8.
做手术之前，在过去的四个星期里工作或日常活动中，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或者焦虑）而令您的工作或活动受限制？
会 0
不会100
选项52
*
9.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，您身体上的疼痛对您的日常生活（包括上班和家务）有多大的影响？
完全没有影响 100
有很少影响 80
有一些影响 60
有较大影响 40
有非常大的影响20
*
10.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，你有多少时间感到心平气和？
常常 100
大部分时间 80
很多时间 60
一般 40
只有很少时间 20
从来没有 0
*
11.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，您有多少时间感到精力充沛？
常常 100
大部分时间 80
很多时间 60
一般 40
偶尔有 20
从来没有 0
*
12.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，您有多少时间感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
常常 0
大部分时间 20
很多时间 40
一般 60
偶尔有 80
从来没有 100
*
13.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您社会活动（探亲或访友）？
常常 0
大部分时间 20
很多时间 40
一般 60
偶尔有 80
从来没有100
*
14.
标题
选项46
选项47
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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