老年人需求调查表

一、基本信息
*1.
您的姓名：
*2.
您的性别：
*3.
您的文化程度
*4.
您的年龄段：
*5.
您目前的婚姻状况
*6.
您的居住情况
*7.
您的子女有
*8.
现在主要由谁来料理您的日常生活
*9.
您离、退休之前/从事的职业是
*10.
您的收入来源 【多选题】
*12.
您个人的每月支出大概在
*13.
您的业余爱好 【多选题】
*14.
您的医疗保险是
二、身体健康状况
*15.
您觉得自己的健康状况
*17.
是否长期服药
*19.
您会定期做健康检查吗
*21.
您觉得自己的睡眠质量好吗
*22.
您有以下症状吗 【多选题】
*23.
您的视力如何
*24.
您的听力如何
*25.
您的行动能力怎样
*26.
您平时饮食怎样
*27.
您每天是否规律用餐
*28.
您是否抽烟喝酒 【多选题】
*29.
近几年是否有跌倒史
三、社交/心理需求
*30.
您平时常参加什么社交活动 【多选题】
*31.
您的外出频率
32.
您日常的活动地点 【多选题】
*33.
您一般和谁参加休闲活动 【多选题】
*34.
是否会选择老年人兴趣培训班
*35.
您有心事一般向谁倾诉： 【多选题】
*36.
您现在感到最困扰你的问题是： 【多选题】
37.
您日常与子女或家人的接触情况如何 【多选题】
38.
您与邻居或朋友的接触情况 【多选题】
*39.
您与邻居朋友的关系
*40.
您赞成老年人再婚吗
*41.
对心理需求的自我评价
非常符合比较符合一般比较不符合非常不符合
1.想吃饱、穿暖
2.有良好的生活环境
3.希望避开情绪的痛苦
4.希望避开可能贬低自己或使自己陷入失败、羞辱的困境
5.希望有知心朋友
6.希望得到他人的支持
7.渴望参加某个团体或组织
8.希望比周围的人强大。并获得成功取得成绩
9.想控制他人接受自己的建议或命令
10.希望获得文化知识
11.希望改善文化娱乐活动，使生活更加丰富多彩，提高自己的精神境界和品德修养
12.乐意帮助他人
13.渴望贡献，显示自己的存在
*42.
您希望得到他人的尊重与理解吗
四、社区服务需求
*43.
您对现在居住的社区满意吗
*44.
您所在社区主要向社区老年人提供怎样的服务 【多选题】
*45.
您所在社区有哪些设施 【多选题】
*46.
您希望社区能提供哪些服务项目 【多选题】
*47.
如果举办社区老年人活动，您对那些活动比较感兴趣 【多选题】
*48.
您希望通过什么方式知道社区活动 【多选题】
五、电子设备的使用
*49.
您使用的手机是智能手机吗
*50.
您每天使用手机的时间大约为
*51.
手机是您自己学会的还是家人朋友教的？
*52.
您会使用什么方式在手机上与人沟通
*53.
会关注一些老年人健康养生知识吗
*55.
现在您是否使用微信QQ等社交软件？
*56.
您通常使用那种类型的软件 【多选题】
*59.
您怎样评价您使用软件的适应度？
*60.
在日常生活中，您还会常用哪些功能？请提一下具体的软件名 【多选题】
*61.
您是否会操作手机基础设置（例如：调节手机声音、设置手机字体大小）
*62.
在手机上发送消息，会遇到困难吗
*64.
如果您忘记如何使用手机，您一般如何解决这个问题呢 【多选题】
*65.
如果开展老年人手机常用功能/APP培训课程您愿意参加吗
  • 请填写原因
  • 请填写原因
*66.
您想要学习那种类型的软件应用 【多选题】
*67.
如果开展培训课程您希望从中学习到什么内容 【多选题】
*68.
日常生活中您感觉手机等电子设备安全吗？
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