（2）家庭照顾质量量表（一）
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（一）痴呆老人相关情况！
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1.
身体的清洁：
3）皮肤清洁，没有污垢或皮屑，或没有异味
2）部分皮肤或褶皱处有污垢；或少许汗臭
1）全身皮肤污秽不堪，或重的汗味
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2.
服饰：
3）衣服厚度合乎季节气候且清洁、舒适
2）衣服稍厚或薄，或有少许污垢或汗味
1）衣服过厚或薄，且污秽有异味
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3.
水分获得：
3）口唇有湿润感，或尿色淡黄，或饮水量多于1250ml/天
2）口唇干燥，或尿色黄，或饮水量为800-1250ml/天
1）口唇干裂脱皮，或尿色深黄，或饮水量少于800ml/天
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4.
每日进食的食物种类（含肉、豆、蛋、五谷、油脂、蔬果类食物）； 食物烹制方式：
3）种类合乎营养均衡及调制方式符合老人之个别需求（如软质或流食）
2）种类不符合营养均衡或调制方式不符合老人之个别需求
1）种类不符合营养均衡且调制方式不符合老人之个别需求
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5.
舒适程度：
3）患者自述或外观呈现舒适满足状
2）患者自述或外观呈现不舒适状
1）患者自述或外观呈现极不舒适状，有被虐待情形
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6.
皮肤的完整性：
3）全身皮肤完整，无因压迫所致的发红或破损
2）有一处因压迫发红或破损
1）有二处及以上因压迫而发红或受损
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7.
卧室的采光、通风及温度：
3）至少有一个窗户且照明适当；气候炎热时有电扇或空调设备；室内清爽
2）至少有一个窗户，但室内昏暗；没有电扇或空调设备；室内通风差
1）没有窗户，阴暗；室内闷热
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8.
监护或求救途径：
3）有电话或紧急呼救铃在患者可及之处（老人有能力使用时）；或随时有人在家陪伴
2）无电话或紧急呼叫铃在患者可及之处（老人有能力使用时）；或老人有时独自在家（1-2次/周）
1）无电话或紧急呼叫铃在患者可及之处（老人有能力使用时）；或老人经常独自在家（≥3次/周）
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9.
患者所需支持性装置（拐杖、助行器、轮椅、背架、假牙、眼镜、助听器、气垫床等）：
3）已获得所有医师所建议之支持性装置
2）已获得半数以上医师所建议之支持性装置
1）无法获得大部分医师所建议之支持性装置
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10.
患者所需的医疗处置（居家、诊所或医院）：
3）可获得所需要之医疗处置，且就医频率符合医生之建议
2）可获得所需要之医疗处置，但就医频率不符合医师之建议
1）完全无法获得医疗处置
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11.
患者所需药物治疗：
3）患者已获得医师建议的药物；且家人可提醒或监督老人正确用药
2）患者已获得医师建议的药物，但未按时按量服用
1）患者无法获得医师建议的药物或治疗
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12.
主要家属照顾者姓名（同其他页）：
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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