贵州中医药大学时珍学院心理咨询中心咨询预约登记表

您好！

非常感谢你对心理咨询的信赖，在正式接受心理咨询之前，你需要认真填写以下内容，目的是帮助心理咨询师初步了解你当前的心理状态，更准确地为你提供心理咨询服务。你的答案将得到严格的保密，只有为你咨询的咨询师可以查阅。

非常感谢你的配合！

*

1.是否曾经有过咨询经历

有

无

*

2. 学院/学部

*

3.身份

学生

教师

*

4.年级

*

5. 基本信息

您的个人信息将完全保密，不会泄露，请如实填写，以便与您联系。所填的紧急联系人电话号码不能与自己的手机号码相同。

姓名：
姓名：	
性别：
性别：
年龄:
年龄:
学号/工号：
学号/工号：
专业(班级)：
专业(班级)：
手机号码：
手机号码：	
QQ号码：
QQ号码：	
紧急联系人电话号码：
紧急联系人电话号码：	
与紧急联系人的关系:
与紧急联系人的关系:

*

6. 户口类型

城市

农村

*

7. 咨询方式

面对面

线上咨询

*

8. 您方便咨询的日期及具体时间段（中心的工作时间9:00-17:30，每次咨询大概50分钟，为方便匹配，请填写至少3个您可以咨询的时间，如：3月12日14:00-14:50。注意！周六、周日非工作日）：

方便咨询的时间1
方便咨询的时间1
方便咨询的时间2
方便咨询的时间2
方便咨询的时间3
方便咨询的时间3

*

9. 对咨询师有什么要求（如：性别）

*

10. 是否曾服用精神类药物

有

无

*

11. 请简要陈述您的来访动机（目的）：

*

14. 最近两个星期来你是否有过如下感受和想法

	是	否
我最近变得容易疲惫
我最近变得容易疲惫
我最近睡眠变多或变少
我最近睡眠变多或变少
我最近对很大事失去兴趣
我最近对很大事失去兴趣
我觉得我自己没有价值
我觉得我自己没有价值
我最近吃的东西变多或变少
我最近吃的东西变多或变少
我有自杀的念头
我有自杀的念头
我觉得身体乏力
我觉得身体乏力
我最近会容易悲伤哭泣
我最近会容易悲伤哭泣
我最近容易自我评判
我最近容易自我评判
我最近常有罪恶感
我最近常有罪恶感

*

15. 请选出您预约的紧急程度

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